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original
SUPLEMENTO
Sociedad Andaluza
de Angiología y Cirugía Vascular
Actual. Med.
2013; 98: (789). Supl. 14-64
El tratamiento quirúrgico para la IVC tiene en la actualidad
dos modalidades: tratamientos ablativos o destructivos (safenec-
tomía clásica, ablación por endolaser, por radiofrecuencia, por es-
clerosis venosa…); y tratamientos hemodinámicos que conservan
las venas safenas (Cura CHIVA: Cura Conservadora Hemodinámica
de la Insuficiencia Venosa Ambulatoria).
La estrategia hemodinámica, se ha desarrollado en los úl-
timos veinte años y actualmente es la segunda modalidad qui-
rúrgica, tras la safenectomía, para el tratamiento quirúrgico de la
insuficiencia venosa crónica en nuestro medio (7). De una forma
esquemática podríamos describir este tratamiento como el diseño
de una terapia a medida para cada uno de los pacientes en fun-
ción del problema hemodinámico responsable de su insuficiencia
venosa, que nos permita además la conservación de los ejes safe-
nos. La mayoría de las publicaciones y estudios sobre este tema se
han realizado sobre la safena interna. Las intervenciones quirúrgi-
cas realizadas sobre safenas anteriores han quedado incluidas en
ellos. La documentación es escasa cuando se trata del tratamiento
aplicado al territorio de la safena anterior.
El objetivo de este trabajo es describir la hemodinámica de
las varices dependientes de la safena anterior y sus modificacio-
nes al realizar una estrategia CHIVA consistente en la interrupción
del shunt venovenoso a nivel de la salida de los paquetes varico-
sos de la safena anterior, eliminando el sistema de reentrada, sin
intervenir el punto de fuga a nivel inguinal, respetando de este
modo a la safena interna.
MATERIAL Y MÉTODOS
Nuestro grupo comenzó este trabajo descriptivo en el año
2010 con el reclutamiento de aquellos pacientes que presenta-
ban varices dependientes de la safena anterior. La identificación
de la vena safena anterior se realizó según las recomendaciones y
el consenso para la exploración ecográfica y la denominación del
sistema venoso superficial que La Unión Internacional de Flebo-
logía publicó en el año 2006. La vena safena anterior, vena safena
magna accesoria anterior (VSMAA) según este consenso, es un
segmento venoso ascendente de forma paralela a la vena safena
interna ( VSM, vena safena magna) en el muslo y se encuentra
dentro de un compartimento fascial propio. Existen dos signos
ecográficos que nos van a permitir su identificación y diferencia-
ción de la VSM. El primero es el “signo del ojo” fue descrito por
Bailly, y se debe a que la fascia superficial es ecogénica y fácil de
apreciar durante la exploración ecográfica del muslo. En un barri-
do transversal la luz de la vena safena es el iris, la fascia superfi-
cial es el párpado superior y la fascia profunda correspondería al
párpado inferior. El segundo es el signo de la alineación consiste
en que la VSM tiene una posición interna con respecto a los vasos
femorales, mientras que la VSMAA tiene una posición anterior y
lateral, quedando dispuesta justo sobre ellos (8).
La exploración ecográfica se realizó con una sonda lineal
multifrecuencia (Esaote Technos, Genova, Italia), con el paciente
semidesnudo y en posición de pie. Se realizó un barrido en el que
se visualizaron la unión safenofemoral, la unión safenopoplítea, el
sistema venoso profundo, las venas safenas y las varices depen-
dientes de las mismas. La exploración doppler nos permitió valo-
rar la permeabilidad y competencia de los vasos explorados, así
como la presencia de reflujos y la distr¡bución en forma de shunt
venovenosos de los mismos. El reflujo fue considerado como un
flujo inverso al fisiológico y de una duración mayor de 0,5 segun-
dos. Se tomaron medidas de la longitud y del diámetro de la VS-
MAA en su punto medio y del diámetro de la VSM a 15 cms de su
origen. Se realizaron maniobras de Valsalva y Paraná en la unión
safenofemoral, en la safena interna y anterior. Completamos el
estudio con la realización en la VSMAA del test de eliminación
del reflujo (Reflux Elimination Test, RET) descrito por Zamboni (9).
Los shunts venovenosos descritos para la VSM por la Socie-
dad Europea de Chiva en la reunión de Teupizt del año 2002, fue-
ron adaptados al territorio de la VSMAA (10).
Los criterios de inclusión fueron los siguientes:
•
Pacientes con varices dependientes de la VSMAA con
test RET positivo, y con VSM anterógrada.
•
Aceptación de la cirugía y firma del consentimiento in-
formado.
Los criterios de exclusión se definieron así:
•
Pacientes intervenidos previamente de safenectomía
interna de la misma extremidad.
•
Pacientes con varices dependientes de la VSMAA y de
la VSM.
•
Pacientes con insuficiencia venosa profunda.
•
Test RET negativo en la VSMAA.
•
Pacientes con limitaciones para una deambulación
normal.
•
Pacientes que no hayan firmado el consentimiento in-
formado del procedimiento.
•
Pacientes con un diámetro safeniano > 8,5 mm.
Se realizó un registro de los datos epidemiológicos más ha-
bituales: sexo, edad, embarazos, indice de masa corporal, clasifi-
cación clínica CEAP.
Para determinar la seguridad del procedimiento realizamos
un registro de todas las posibles complicaciones que se fueran
presentando según fueron descritas por nuestro grupo en el año
2010 (7).
La intervención quirúrgica se llevó a cabo en el programa
de Cirugía Mayor Ambulatoria de nuestro centro hospitalario. Se
realizó una incisión estratégica para desconectar la salida de la
red varicosa de la VSMAA y posteriormente múltiples incisiones
complementarias para eliminar las varices. Se utilizó una infiltra-
ción de anestésico local ( 6 ampollas de mepivacaina al 1% di-
luidas en 100 ml de suero fisiológico), un vendaje elástico y un
tratamiento médico consistente en: heparina (enoxaparina 40
mgrs/24 horas/30 días), antibioterapia (amoxicilina/clavulánico
875/125 mgrs/8 horas/4 días), y analgesia (paracetamol 1 gr /8
horas/4 días).
La primera revisión se realizó al mes y en ella se buscó la
presencia de complicaciones tanto clínicas como hemodinámicas
(trombosis venosas profundas o trombosis safenianas), así como
la presencia de reflujo en la VSMAA. Al año se realizó una explora-
ción ecográfica completa siguiendo la sistemática y realizando to-
das las mediciones que se han descrito anteriormente. Conside-
ramos un éxito hemodinámico cuando se produjo una reducción
en el diámetro de la safena anterior y ésta fue anterógrada. Consi-
deramos un fracaso hemodinámico del procedimiento cuando la
safena anterior presentaba un flujo retrógrado independiente de
la presencia clínica de recidivas o no, cuando la safena interna au-
mentó de tamaño o presentó un flujo retrógrado, y cuando hubo
una trombosis de la vena femoral o de las safenas.
RESULTADOS
Hemos incluido en este estudio 46 pacientes hasta el mes
de junio de 2013. Se trata de 6 hombres y de 40 mujeres con
una edad media de 44 años ( rango 27-70). La clasificación clí-
nica CEAP ha sido mayoritaria en la clase 2 (58%), seguida por la
3 (26%) y además un 15% de pacientes con trastornos tróficos,
de ellos tres úlceras activas. Los shunts venovenosos presentados
han sido mayoritariamente de tipo III (40 casos) seguidos de los
tipo V (5 casos) y tipo II ( 1 caso). La estrategia CHIVA aplicada en
todos los casos ha sido hemodinámica con 6 casos de CHIVA 1 y
40 casos de un primer tiempo de CHIVA 2.
Las complicaciones registradas han sido un hematoma clí-
nico, y 6 casos (13%) de trombosis asintomáticas de la safena
anterior en su zona distal, sin afectar en ningún caso a la safena
proximal ni la unión safenofemoral, ni la safena interna ni la vena
femoral.
Todas las safenas internas han permanecido permeables y
con flujo anterógrado. Su diámetro medio inicial fue de 3,7 mm
(rango 2-5,1) y su diámetro al año de 3,6 (rango 2-5).