Versión de HTML Básico
18
caso clínico
SUPLEMENTO
Sociedad Andaluza
de Angiología y Cirugía Vascular
Actual. Med.
2013; 98: (789). Supl. 18-64
Protrombina de 15.7% y una CK (Creatin Kinasa) de 6673. En el
electrocardiograma presenta fibrilación auricular con respuesta
ventricular rápida a 160 latidos por minuto. Se realiza una ecografía
doppler en la cual se visualiza un aneurisma de aorta abdominal.
El paciente se diagnostica de isquemia aguda de miembro
inferior derecho categoría IIA de Rutherford, barajándose diversas
posibilidades en cuanto a la etiología: trombosis (debido al
antecedente de claudicación intermitente y tabaquismo), embolia
cardiaca (debido a la fibrilación auricular) y embolia de material
del trombo mural del aneurisma abdominal. Ingresa para cirugía
urgente, realizándosele tromboembolectomía transfemoral de
arterias iliaca y femoral profunda (superficial ocluida crónicamente)
y fasciotomías. Durante la cirugía se realiza arteriografía que
confirma la sospecha de aneurisma abdominal (Figura 1).
Figura 1. Angiografía intraoperatoria que confirma la existencia de
aneurisma aórtico.
La pierna se recupera
ad integrum
y se realiza TAC con
contraste intravenoso para caracterización del aneurisma:
aneurisma de aorta infrarrenal de 6 x 6,8 centímetros con cuello
apto para cirugía endovascular (Figura 2).
Figura 2. Reconstrucción del TAC para la caracterización del
aneurisma de aorta infrarrenal y biiliaco.
En un segundo tiempo se vuelve a intervenir para la coloca-
ción de una endoprótesis bifurcada Endurant II. El postoperatorio
es favorable y sin complicaciones, con estancia en el servicio de
cuidados intensivos de dos días tras la segunda intervención y es-
tancia total de 13 días.
DISCUSIÓN
La isquemia aguda de las extremidades es cualquier descen-
so súbito en la perfusión del miembro que ocasiona una potencial
amenaza a su viabilidad (1).
Representa uno de los mayores desafíos para el cirujano
vascular. El diagnóstico inicial es principalmente clínico y los erro-
res pueden resultar en un alto precio para el paciente (amputa-
ción o incluso muerte) (2).
La evaluación clínica temprana y adecuada de la isquemia
aguda es crucial para identificar la etiología (embólica o trombó-
tica) del miembro isquémico.
El manejo adecuado viene determi-
nado por la etiología de la isquemia (3).
Las causas fundamentales de la isquemia aguda son la em-
bolia y la trombosis.
El embolismo es el resultado del paso de material a través
del árbol arterial y la obstrucción de una arteria periférica. Ge-
neralmente el origen del émbolo es el corazón y el material es
trombo mural acumulado y desprendido (2).
Otra fuente importante de émbolos arteriales procede de
aneurismas proximales que contienen trombo, el cual se puede
desprender y viajar distalmente. El trombo se forma a lo largo
de la porción dilatada del vaso y mientras el aneurisma crece, se
forman múltiples capas de trombo. Los aneurismas abdominales,
femorales y poplíteos son los más propensos a embolizar (3,4).
La trombosis resulta de la coagulación de la sangre dentro de
una arteria, lo cual puede ser originado por una obstrucción arterios-
clerótica progresiva, hipercoagulabilidad, o por disección arterial (2).
La historia clínica nos ayuda a determinar la severidad del
cuadro del paciente y puede proporcionarnos información que
ayude a determinar la etiología. En la exploración física se pue-
den encontrar dolor, ausencia de pulsos, palidez, parestesias y
parálisis; a través de la misma podemos clasificar la severidad de
la isquemia (clasificación de Rutherford) (1, 5). Con dicha clasifi-
cación sabremos la premura con la cual el paciente precisa ser
revascularizado.
El objetivo de la terapia para la isquemia aguda, ya sea por
causa embólica o trombótica, es la reperfusión del miembro is-
quémico. El primer paso es la anticoagulación con heparina in-
travenosa, la cual previene la propagación del émbolo o trombo
proximal y distalmente y mantiene la permeabilidad de las cola-
terales (1, 3, 6).
El reestablecimiento del flujo arterial puede conseguirse
empleando dos abordajes principales: intervención quirúrgica
o trombolisis endovascular. La decisión entre estos dos se basa
en diversas consideraciones, incluyendo el grado de isquemia, la
localización de la oclusión, la etiología y la condición médica ge-
neral del paciente (1, 7).
REFERENCIAS
1. Norgren L, Hiatt W.R, Dormandy J.A, Nehler M.R, Harris K.A, and
Fowkes F.G. Inter-society consensus for the management of peripheral ar-
terial disease (TASC II). J Vasc Surg 2007;45Suppl:S5–67.
2. Jonothan J. Earnshaw. Acute ischemia: Evaluation and decision
making. En: Jack L. Cronenwett, MD and Wayne Johnston. Rutherford`s
Vascular Surgery. 7th edition. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2010 p
2389-98.
3.
J.B. O’Connell, W.J. Quiñones-Baldrich.
Acute embolic versus