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caso clínico
SUPLEMENTO
Sociedad Andaluza
de Angiología y Cirugía Vascular
Actual. Med.
2013; 98: (789). Supl. 26-64
Figura 3. Aneurisma
micótico de arteria ilíaca común (se aprecia
el clamp metálico previo al aneurisma) e hipogástrica derechas y
absceso retroperitoneal, vía de abordaje retroperitoneal derecha
.
DISCUSIÓN
La descripción de una trombosis venosa profunda de
sector
iliofemoral secundaria a compresión por aneurisma micótico de
arteria ilíaca común e hipogástrica derecha es excepcional. El
desarrollo de sintomatología aguda compatible
con la trombosis
venosa durante el ingreso hospitalario apoya la patogenia
compresiva asociada al crecimiento del aneurisma de arteria
ilíaca común e hipogástrica, a pesar de haberse mantenido una
profilaxis con heparina de bajo peso molecular.
Las manifestaciones clínicas de un aneurisma micótico
(masa pulsátil y dolorosa acompañada de síntomas sistémicos de
infección) dependen de su localización anatómica. En este caso,
la masa sólo se evidenció con las pruebas de imagen compatibles
(aneurisma sacular multilobulado o excéntrico, masa alrededor
del vaso, colección aérea alrededor del vaso y colección de
fluido perivascular). Se han descrito complicaciones presentes
en nuestro caso, tales como el absceso del músculo psoas y la
probable afectación del plexo nervioso lumbosacro ipsilateral,
que puede explicar la agravación del dolor neuropático de la
paciente. Sin embargo, la trombosis venosa ilíaca secundaria a
compresión por crecimiento del aneurisma ilíaco resulta ser una
complicación excepcional en la literatura revisada.
Al ingreso la paciente no presentaba signos sugerentes de
trombosis venosa, desarrollándose a lo largo de su hospitalización
con inmovilización prolongada una clínica de alta probabilidad
según el Índice de Wells modificado (más de 2 puntos).
Respecto a la patogenia del aneurisma complicado de
ilíaca común e hipogástrica resulta incierta, si bien de entre las
posibilidades que se contemplan para explicar su complicación
infecciosa (inoculación directa, siembra bacteriémica, infección
por contigüidad o émbolos sépticos), es la siembra bacteriémica
la que presenta mayor plausibilidad por los antecedentes
de infecciones urinarias, alguno de cuyos episodios pudo
desarrollar bacteriemia. Se conoce que las estructuras vasculares
afectadas por aterosclerosis permiten el paso de bacterias a su
través desde la íntima hacia capas más profundas de la pared
arterial. Una vez que una infección local se establece pueden
desarrollarse complicaciones como la supuración, la perforación
localizada y pseudoaneurisma
(aneurisma micótico).
Cabe la
posibilidad que
el cuadro responda a una sobreinfección de un
aneurisma preexistente
en una paciente hipertensa de larga
evolución, conociéndose que l
os aneurismas complicados con
infección tienen mayor predisposición a su ruptura, si bien no
se encontraron anormalidades estructurales (espondilodiscales,
musculares o vasculares) en la revisión del estudio RNM
lumbosacra practicada 2 meses antes. Se realizó un despistaje
de existencia de otros aneurismas de localización aórtica o de
miembros inferiores, y también se buscaron signos de posible
endocarditis infecciosa, siendo negativos los hemocultivos
seriados y el estudio ecocardiográfico.
Los hemocultivos pueden ser negativos hasta en el 50% de
los casos, siendo los agentes responsables con mayor frecuencia
Staphylococcus spp
.,
Salmonella spp
.,
Streptococcus pneumoniae
,
Treponema pallidum
and
Mycobacterium tuberculosis
, así como
otras bacterias, hongos o patógenos anaerobios. En nuestro caso,
resultaron neg
ativos los cultivos de sangre y orina, por lo que
empleamos una combinación antibiótica empírica de Cloxacilina
y Ceftriaxona. Un estudio clásico muestra una mayor frecuencia
de ruptura (84% vs 10%) y mortalidad (84% vs 50%) de los
aneurismas infectados por gérmenes Gram negativos, respecto
a los Gram positivos.
Debido al origen compresivo de la trombosis venosa por
un aneurisma arterial con amenaza de ruptura, la existencia de
trombos endoluminales venosos y a la programación inmediata
de cirugía, se indicó la suspensión temporal de la anticoagulación,
con la salvaguarda de la colocación de un filtro de vena cava
inferior que minimizara los efectos de una posible complicación
tromboembólica pulmonar.
Una vez sentada la indicación de reparar el aneurisma
micótico de arteria ilíaca común, se podían utilizar varias
alternativas técnicas quirúrgicas abiertas o endovasculares. No
disponemos de ensayos aleatorizados que comparen la reparación
abierta y la endovascular del aneurisma de arteria ilíaca.
Los factores a considerar para su elección son el segmento
del árbol arterial afectado (arteria ilíaca común, interna o
externa), la longitud de la arteria normal distal y proximal al
aneurisma, la existencia de aneurisma uni o bilateral, coexistencia
de aneurisma aórtico abdominal, la comorbilidad del paciente y
los recursos disponibles en cada centro.
Para aneurismas infectados no rotos en pacientes sin elevado
riesgo quirúrgico, se prefiere un método quirúrgico abierto sobre
uno endovascular, pues la colocación de un
stent
no elimina el
foco infeccioso y la recurrencia de la infección es frecuente y
asociada con morbimortalidad aumentada en comparación con
la intervención quirúrgica primaria. Las técnicas endovasculares
pueden ser útiles como medidas paliativas para pacientes que
rechazan la cirugía, o con muy elevado riesgo quirúrgico, y
posiblemente en aquellos con aneurisma infectado roto, como
medida de contener la rotura que permita un tratamiento
definitivo bajo circunstancias más electivas. En localizaciones
extracraneales en pacientes con un riesgo quirúrgico aceptable, la
escisión quirúrgica del aneurisma y desbridamiento de los tejidos
infectados es el tratamiento de elección. La revascularización
se realiza, en casos de necesidad, preferiblemente con material
autógeno colocado a través de planos tisulares alejados del lugar
de infección.
La mortalidad de la ruptura de los aneurismas ilíacos alcanza
hasta el 60% en algunas series, siendo el retraso diagnóstico el
factor que se relaciona con evolución más desfavorable.
Se concluye que a
nte la existencia de sintomatología y
signos exploratorios que planteen la posibilidad de un origen poco
habitual de una trombosis venosa profunda, deben realizarse
estudios diagnósticos que confirmen o descarten la necesidad
de practicar actuaciones terapéuticas complementarias al
tratamiento médico convencional.
En casos excepcionales, como el que nos ocupa, debe
sopesarse la alternativa terapéutica elegida, combinando la
cirugía abierta y endovascular, además de considerar todos
aquellos factores que minimicen la morbimortalidad de esta
grave complicación vascular.