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Sociedad Andaluza
de Angiología y Cirugía Vascular
SUPLEMENTO
caso clínico
Actual. Med.
2013; 98: (789). Supl. 25-64
movilidad al domicilio. No refiere síntomas de cuadro constitucio-
nal, salvo menor apetito por vómitos.
A su llegada, la paciente presentaba una presión arterial de
105/57 mmHg, 70 lpm, 37.1ºC, palidez cutáneo-mucosa, eupnei-
ca. Auscultación cardiorrespiratoria rítmica, sin soplos, murmullo
vesicular conservado. Abdomen blando, sensible en epigastrio e
hipocondrio derecho, con ruidos intestinales conservados y tac-
to rectal con restos de heces de coloración normal. Edemas en
miembros inferiores con fóvea en el derecho, sin signos explora-
torios de trombosis venosa profunda, con pulsos periféricos con-
servados, una temperatura y coloración normales, pero con una
fuerza de grado-III/V, hipoestesia en territorio L4-S1, reflejo osteo-
tendinoso rotuliano débil y signo de Lassegue positivo derechos.
En los análisis urgentes se apreciaban valores de Leucocitos
13.100/µL (N: 75.20%), Hb: 8.4 g/dL, Hto: 27.8%, VCM: 82 fL, Pla-
quetas: 414.000/µL, Creatinina: 0,8 mg/dL (EFG-MDRD-IV: 57),
electrolitos y GOT normales, PCR: 124,5. La orina elemental mos-
tró 100 leucocito/campo y nitritos negativos.
Se extrajeron cultivos de sangre y orina, recomendándose su
ingreso para tratamiento y estudio, con sospecha inicial de posible
pielonefritis aguda, síndrome anémico y lumbociatalgia crónica.
Se solicitó un estudio mediante TAC abdominal que mostró
imágenes compatibles con un absceso de músculo psoas-ilíaco
derecho (7x3 cm) que se extiende y engloba al paquete vascular
ilíaco, con imagen de aneurisma de arteria ilíaca e hipogástrica de-
rechas rodeado de posible hematoma, así como una hidronefrosis
pieloureteral derecha de grado-III hasta tercio medio, con signos
de retraso funcional renal (figuras 1a y 1b). Bajo anestesia local
y control de TAC se colocó un drenaje percutáneo de la colección
del psoas, retirándose a las 72 horas por aspirar escasa cantidad
de exudado purulento, cuyo cultivo fue negativo. Posteriormente
se practicó una urografía intravenosa, seguida de una nefrostomía
percutánea, al comprobarse un
stop
a nivel del uréter medio-cruce
ilíaco derecho, con la finalidad de no deteriorar su función renal.
Figuras 1a y 1b. TAC inicial que muestra imagen compatible con
absceso de psoas, aneurisma de arterias ilíaca e hipogástrica ro-
deado de hematoma e hidronefrosis pieloureteral derechos.
Los cultivos de orina y sangre fueron negativos, no encontran-
do signos de endocartitis infecciosa en un ecocardiograma realizado.
La paciente se mantuvo afebril bajo tratamiento antibiótico
de amplio espectro para
Staphylococcus spp
. y enterobacterias, sin
embargo fue necesaria la transfusión de 2 unidades de concen-
trado de hematíes y dosis progresivas de opiáceos para corregir
la sintomatología anémica y álgida. Tras 14 días de hospitaliza-
ción desarrolló signos clínicos de trombosis venosa profunda del
miembro inferior derecho, a pesar de haber permanecido bajo
tratamiento con dosis profilácticas de heparina de bajo peso mo-
lecular. El cálculo del Índice de Wells modificado para trombosis
venosa profunda fue superior a 2, por lo que se solicitó un estu-
dio ecográfico-Doppler venoso que demostró signos de trombosis
parcialmente recanalizada a nivel de venas ilíaca-femoral común y
safena interna derechas.
Se revisaron las imágenes aportadas de la RNM lumbosacra
practicada hacía 2 meses, sin evidenciar lesiones retroperitoneales
añadidas a las descritas en sus antecedentes personales. Asimismo
se comprobó el resultado de un urocultivo positivo a
Escherichia
coli
solicitado por su Médico de Atención Primaria hacía 2 meses.
Dada la tórpida evolución y riesgos vasculares, se solicita la
valoración quirúrgica por el Servicio de Angiología y Cirugía Vascular,
recomendándose la indicación quirúrgica que consiente la paciente.
Con los diagnósticos preoperatorios de aneurisma micótico
de arteria hipogástrica complicado con hematoma circundante
sobreinfectado, absceso de psoas no resuelto con drenaje
percutáneo y trombosis venosa iliofemoral derechos, se propuso
realizar la colocación de un filtro de vena cava inferior que
redujera los riesgos tromboembólicos de la suspensión temporal
de la hipocoagulación, así como un clampaje de arteria ilíaca
común derecha y by-pass fémoro-femoral mediante injerto.
Se realizó un abordaje quirúrgico retroperitoneal derecho,
encontrando un importante componente friable y fibrótico de
los tejidos retroperitoneales. Se preparó un eficaz clampaje
endoluminal de la bifurcación aórtica que permitió ligar y suturar
la arteria ilíaca común, externa e interna derechas (figuras 2a,
2b y 2c). Se drenó el contenido del gran absceso retroperitoneal,
se liberó el uréter derecho que estaba englobado en el mismo
y se realizó un lavado profuso con suero además de la ulterior
irrigación antibiótica con rifampicina diluida al 50% del campo
quirúrgico previa al cierre abdominal (figura 3). Posteriormente
se practicó un
bypass
cruzado fémoro-femoral (sentido izquierda
hacia derecha) con una prótesis de 8 mm anillada de dacron
(etilentereftalato) impregnada en plata.
Figura 2a, 2b y 2c. Arteriografía aortoilíaca que muestra imagen
de aneurisma de arteria ilíaca común e hipogástrica derechas.
Cavografía con colocación de filtro de vena cava inferior, que
mostraba estenosis oclusiva de vena ilíaca común y externa
derecha, con trombos endoluminales a nivel de femoral común y
bifurcación femoral. Clampaje endoluminal de bifurcación aórtica.
En las primeras 24 horas de postoperatorio se apreciaron signos
de shock hipovolémico, confirmándose en su reintervención la
dehiscencia de suturas en arteria ilíaca común derecha, que
condujo al fallecimiento de la paciente.