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Sociedad Andaluza
de Angiología y Cirugía Vascular
SUPLEMENTO
caso clínico
Actual. Med.
2013; 98: (789). Supl. 39-64
0.035 hasta sobrepasar la bifurcación hepática y se excluyó
el aneurisma mediante la colocación de prótesis Viahban® de
8 mm de diámetro y 100 mm de longitud en la porción distal
sobrepasando una angulación de 180º; a continuación se colocan
dos prótesis Advanta® proximales de 8 mm de diámetro y 59
mm de longitud hasta conseguir cubrir toda la arteria hepática
hasta el origen aórtico en cuya luz arterial queda insinuado el
último stent. El control angiográfico intraoperatorio mostró el
sellado completo del aneurisma, sin fugas, y la correcta perfusión
distal. Los controles ecográficos y tomográficos realizados
mostraban a los 24 meses la permeabilidad de las prótesis, sin
haberse detectado crecimiento del aneurisma, migración de las
endoprótesis, endofugas ni complicaciones.
Figura 1. Arteria hepática común con origen directo de la aorta
abdominal con los stents permeables.
Figura 2. Imagen transversal que muestra la permeabilidad distal a
las endoprotesis con la exclusión del aneurisma.
DISCUSIÓN
Los aneurismas de las arterias viscerales son poco
frecuentes, suponen entre el 0.01 y el 2% en estudios de
autopsias y angiográficos. La arteria esplénica es la más afectada
(60%) seguida de la arteria hepática (20%), y de una forma más
rara los que afectan a la mesentérica superior y otras arterias
viscerales (1,2,3).
La extensión y generalización del uso de métodos
diagnósticos como la ecografía, la tomografía, la resonancia,
la angiografía... ha originado el diagnóstico de forma casual de
muchas patologías, como el caso de los aneurismas de la arteria
hepática que de forma habitual no suelen dar sintomatología.
Su evolución natural es hacia el crecimiento y la rotura bien a
cavidad peritoneal, con la consiguiente hemorragia masiva, o
a vias biliares provocando la triada clásica de Quinke de dolor
abdominal, ictericia y hematobilia que sólo aparece en un tercio
de los casos. Estos aneurismas suelen aparecer en la sexta
década de la vida y afectan al varón más que a la mujer. El 80%
son extrahepáticos siendo la hepática común la localización más
frecuente. El uso de técnica intervensionistas sobre la vía biliar, los
transplantes hepáticos y otras técnicas diagnósticas y terapéuticas
invasivas han propiciado que aumenten los pseudoaneurismas
y los de localización intrahepática, siendo en la actualidad más
numerosos que los aneurismas verdaderos (2,3,4,5).
El estudio preoperatorio debe de realizarse con un TAC, y
una arteriografía de la aorta abdominal y de las arterias viscerales.
La determinación del tamaño, forma, localización del aneurisma
y las variantes anatómicas y de vascularización nos permitirán
planificar un tratamiento individualizado del caso que nos permita
ofrecer la mejor opción terapéutica al paciente. La vascularización
normal del hígado procede de la arteria hepática común, que en
la mayoría de las ocasiones procede del tronco celíaco. Existen
otras formas de perfusión hepática menos frecuentes pero sí
habituales. El paciente que nosotros atendimos presentaba un
origen poco frecuente (0,2-0,3%) de la arteria hepática común
que nacía directamente de la aorta y no presentaba colateralidad
con la arteria gastroduodenal (6).
La indicación quirúrgica se establece en aquellos casos
que son mayores de 20 mm de diámetro, en los casos que han
presentado un rápido crecimiento o en aquellos sintomáticos
independientemente de su tamaño (2,3).
Lacirugíaconvencional consisteen laexclusióndel aneurisma
y revascularización de la arteria hepática distal, especialmente
en aquellos casos en los que no se ha podido respetar la arteria
gastroduodenal (7). La utilización de un injerto venoso o protésico
permite normalmente esta función y más rara vez se realizan
anastomosis arterioarteriales directas. La mortalidad hospitalaria
es baja, con una supervivencia y permeabilidad de los injertos a
los diez años superior al 95% (8).
Las terapias endovasculares para el tratamiento de los
aneurismas de la arteria hepática dependen de la localización
de los mismos. Los casos intraparenquimatosos son tratados
mediante embolización de diferentes sustancias con buenos
resultados (4,9). Por el contrario, los casos extraparenquimatosos
saculares se pueden tratar con embolización con o sin stent
asociado, y los fusiformes se están tratando con stents recubiertos
o multicapas. En la actualidad los dispositivos endovasculares que
están en el mercado permiten resolver el problema en un número
importante de casos. Las complicaciones que se pueden presentar
son por un lado las secundarias al acceso local, generalmente
a través de la punción de la arteria femoral: hemorragias,
hematomas, pseudoaneurismas y trombosis arteriales. Por otro
lado, hay casos que fracasa el acceso endovascular al lugar de la
lesión y no se puede realizar el procedimiento, se repermeabiliza
la lesión que se ha embolizado, migra el dispositivo o se
produce la trombosis del stent. Esto origina que en la actualidad
los resultados sean peores que la cirugía convencional y los
diferentes autores coinciden en ser prudentes y considerar a
las terapias endovasculares como una alternativa a la cirugía
tradicional en el territorio de los aneurismas de la arteria hepática
extraparenquimatosa (2,3,4,8,10).