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Rafael Rodríguez-Contreras Pelayo
Sistema sanitario público/privado
INTRODUCCIÓN
España - con un gasto sanitario por habitante menor que
el de la media de los países de la OCDE, y cuyo crecimiento ha
controlado con más eficacia - (1,2), está obligada, si quiere
proteger su Sistema Nacional de Salud (SNS), a realizar en él
reformas estructurales, que aborden seriamente la situación de la
creciente, opaca y descontrolada deuda sanitaria y que mejoren
su calidad, equidad y eficiencia.
Para ello se hace indispensable que las administraciones
asuman el compromiso de priorizar el sistema sanitario público,
a través de mejoras tanto de su dotación financiera, como sobre
todo organizativa y de gestión, realizadas de forma trasparente,
que permitan ser evaluadas por entes independientes y cualifica-
dos, luchando para garantizar su sustentabilidad, dada su enorme
importancia para mantener la estabilidad social.
Asimismo sería necesario conocer la evolución de carac-
terísticas esenciales que definen la calidad de un sistema sani-
tario como son: la continuidad en la atención, la integración de
los niveles asistenciales, la accesibilidad y la aceptabilidad de los
usuarios.
No disponemos de información suficiente en relación a las
dos primeras características. La que existe muestra que, si bien
han mejorado desde el inicio de la reforma sanitaria, todavía tie-
nen mucho camino por recorrer (3,4).
Sí la hay, aunque opaca e insuficiente sobre la accesibilidad,
conociéndose en relación a las listas de espera, que los enfermos
quirúrgicos, tienen 76 días como tiempo medio de espera y que
más del 9´8% de los pacientes deben aguardar por encima de seis
meses para ser operados. Asimismo un 37% de los enfermos, su-
fren un retraso de más de sesenta días para acceder a las consul-
tas del SNS (5).
Las encuestas que el Ministerio de Sanidad pone en mar-
cha para conocer la valoración - aceptabilidad - que le otorgan los
ciudadanos, nos indican que ha crecido la proporción de los que
creen que dicho sistema funciona bastante bien o sólo bien pero
que necesita cambios. Aunque un 28.1% de los varones y un 24%
de las mujeres consideran que estos,deben ser cambios funda-
mentales ó que debe rehacerse por completo.
Asimismo, la mayoría prefieren, en una proporción cercana
al doble, los centros públicos (hospitalización, consultas de aten-
ción primaria y urgencias) a los privados. Teniendo en la mejor
tecnología y en la superior capacitación de sus profesionales, las
principales razones para su elección; mientras que en la demora a la
atención y en la falta de confort, las principales para su rechazo (6).
Si bien estos valores reflejan la opinión de los ciudadanos,
entre los profesionales, crece el número de quienes se sienten
agraviados y en muchos casos excluidos, por un modelo donde
la promoción viene asociada más a la pertenencia política, que
al rigor y cualificación profesional, cosa que genera ineficiencia y
denota la politización de la gestión (7).
Recientemente la CEOE, señala que se ha producido en Es-
paña un crecimiento desbordante, entre 2003-2009, tanto del
personal como del gasto en las Comunidades Autónomas, prin-
cipalmente en sanidad y educación, indicando que “los mayores
incrementos no están en el aumento del número de funcionarios
o en los sueldos regidos por los presupuestos, sino en el abultado
crecimiento de organismos, entes, empresas y agencias públicas
que han podido eludir el control del gasto público (8).
Definir el nivel óptimo del gasto total en salud, su composi-
ción público/privada, la organización del sistema y su estructu-
ra de gestión, con el fin de alcanzar los mejores resultados con
iguales recursos, es tarea de gran complejidad al afectar tanto a
elementos técnicos, como ideológicos, culturales y políticos de
la sociedad.(9) Pero ello debe estimularnos para intentar racio-
nalizar el análisis a partir de experiencias reales, aún a sabiendas
de que la gran diversidad de los sistemas sanitarios existentes y
la de los países en los que están inmersos, hará difícil alcanzar
dicho objetivo, porque no permitirá eliminar completamente los
sesgos inherentes.
Desde una aproximación epidemiológica de salud pública
vamos intentar analizar si existe relación entre la razón del gasto
sanitario público/privado y la equidad (universalidad e igualdad
en el acceso, calidad y prestaciones) y la eficiencia (relación entre
los resultados sanitarios obtenidos en la población y los costes de
los recursos movilizados para su implementación) de los sistemas
sanitarios de diversos países asociada a su nivel de desarrollo.
La Organización Mundial de la Salud (2008) (10) señala una
correlación clara entre nivel de desarrollo bajo y el elevado por-
centaje del gasto sanitario privado. Así, en las economías sanita-
rias de gasto y crecimiento bajo más del 65% del total del gasto
sanitario corresponde a gasto privado, mientras que en las eco-
nomías sanitarias de desarrollo elevado alrededor del 60% del
total del gasto corresponde a gasto público. Señalándose como
salvedad que sólo EE.UU. entre los países muy ricos, presenta
un gasto sanitario privado superior al público, a semejanza de lo
que ocurría entre las naciones pobres. La India presenta, como
privado, cerca del 80% del total del gasto sanitario.
MATERIAL Y MÉTODOS
Los datos de donde partimos proceden del Informe sobre
Desarrollo Humano 2007-2008 del PNUD (11), de los que
se consideran: su número en la clasificación según el Índice
de Desarrollo Humano, el gasto sanitario público y privado
expresados como porcentajes del valor del Producto Interior
Bruto (PIB) y el gasto sanitario total per cápita ajustado por
paridad de poder adquisitivo (para poder hacer comparaciones
no sesgadas). También de las estadísticas de la Organización de
Cooperación y Desarrollo Económico (OCDE) de 2011 (1, 12, 13)
referidas a la estructura del gasto sanitario en 2009 – público y
privado- como porcentaje del total del gasto, así como el gasto
total sanitario por habitante ajustado por paridad de poder
adquisitivo.
RESULTADOS
Si analizamos los valores de España -que ocupaba el número
trece de la clasificación del Programa de las Naciones Unidas para
el Desarrollo (PNUD) en el Informe sobre desarrollo humano
2007-2008 en relación al del resto de países que ocupan los
primeros veintidós lugares, nos encontramos:
1º Nuestro gasto total sanitario por habitante ajustado por
paridad de poder adquisitivo (2.099 dólares), es sólo superior al
de Nueva Zelanda e inferior al resto de los otros veinte. (Tabla nº 1).
2º La proporción del gasto sanitario privado frente al público
en España, es superior a la de Islandia, Noruega, Irlanda, Suecia,
Japón, Países Bajos, Francia, Finlandia, Dinamarca, Austria, Reino
Unido, Bélgica, Luxemburgo, N. Zelanda, Italia y Alemania y sólo
menor a la de Australia, Canadá, Suiza y EE.UU. (Tabla nº 1).
Si realizamos ahora comparaciones de nuestros valores, con
los de las Naciones miembros de la OCDE y en base a las últimas
cifras publicadas en 2011 (1, 12, 13), nos encontramos:
3º El gasto total sanitario por habitante, ajustado por pari-
dad de poder adquisitivo, sitúa a España con 3.067 dólares, por
debajo de la media de la OCDE, donde sólo Grecia, Polonia y Por-
tugal, de entre un total de dieciocho miembros europeos, desti-
nanmenor cantidad de recursos per cápita que nosotros. (Tabla nº 2)
4º Nuestra proporción de gasto privado frente al público, es
superior a la de Austria, Alemania, Bélgica, Dinamarca, Finlandia,
Francia, Islandia, Italia, Japón, Luxemburgo, Noruega, Reino
Unido y Suecia e inferior a la de Australia, Canadá, Corea, Chile,
Estados Unidos, Grecia, México, Polonia, Portugal, Suiza y Turquía.
(Tabla nº 2)
5º Que de entre todos los países de la OCDE, sólo México,
Chile y EE.UU. (este último - el principal ejemplo del país que más
apuesta por el mercado de aseguradoras privadas- tiene el gasto
sanitario por habitante más elevado del mundo y una atención
que deja sin seguro médico aproximadamente a 46 millones de
personas), presentan gastos privados en salud superiores a los