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Mª Ángeles Muñoz Miguelsanz
Preservación hipotérmica del intestino delgado
lesiones de la mucosa intestinal inducidas por el almacenamiento
hipotérmico (isquemia fría) y que faciliten la regeneración de la
barrera epitelial constituye un área de gran interés.
Los protocolos de preservación actuales utilizando la
solución estándar UW son adecuados pero probablemente
subóptimos para la preservación intestinal. Asimismo, ninguna
de las soluciones existentes (solución de Eurocollins, solución
de Bretschneider o Custodiol, solución IGL-1) han demostrado
su completa efectividad en la disminución de las lesiones
anteriormente comentadas tras 6-10 h de almacenamiento
en frío (15-17). En este sentido, estudios iniciales mostraron
resultados morfológicos e histológicos equivalentes tras el
empleo de soluciones cristaloides simples y complejas (17-
19,21,22). De acuerdo a estos estudios, en el presente estudio
hemos utilizado dos soluciones cristaloides simples como el
suero salino (SS) y la solución de Ringer-Lactato (RL), ambas de
amplio uso hospitalario y bajo coste económico. Por otra parte, el
empleo de la solución Celsior en el presente estudio se basa en el
hecho de que diferentes autores han mostrado buenos resultados
en preservación cardíaca, pulmonar, hepática, pancreática y
recientemente en intestino delgado (21).
Algunos estudios
ponen de relieve la no existencia de diferencias histológicas
en el empleo de Celsior y UW tras perfusión vascular y 24 h de
almacenamiento en frío (23-24). Esta solución ofrece diferentes
ventajas como es su composición con un contenido en potasio
bajo, utilizar la histidina como tampón, la presencia de glutatión
como scavenger de radicales libres, manitol como monosacárido
impermeable, además de su baja viscosidad en comparación con
la solución UW (25).
Una característica distintiva del intestino es el componente
intraluminal en comparación al resto de los órganos
parenquimatosos en los cuales sólo se describe un componente
intracelular (extravascular) y extracelular (intravascular). El
componente intraluminal tiene una osmolaridad variable, una
composición compleja y potencialmente está contaminado con
bacterias. Además, como hemos mencionado anteriormente,
está revestido por un complejo estructural y funcional muy
susceptible a la isquemia. En este sentido, tras varios minutos
de isquemia aparece un edema subepitelial que puede originar
una ruptura de la mucosa (19). Por ello el mantenimiento de
la integridad estructural del complejo funcional del intestino
delgado - mucosa intestinal - conduce al éxito de la preservación
del injerto, y por tanto del trasplante intestinal.
La lesión intestinal inducida por la preservación hipotérmica
consiste en la aparición de un edema subepitelial (espacio de
Gruënhagen) progresivo que se extiende hacia la submucosa.
Dicho edema se origina a partir del intersticio de la pared
intestinal y, fundamentalmente, desde el componente luminal
como consecuencia de la entrada de agua y electrolitos desde la
luz hacia la pared intestinal. Con el objetivo de evitar esta última,
un grupo de investigación de la Universidad de Alberta propuso
la perfusión intraluminal de la solución de preservación con el
objetivo de minimizar dicho edema (8, 15). Diversos autores han
mostrado y confirmado una disminución de la lesión a nivel de la
mucosa intestinal tras la infusión luminal de diferentes soluciones
de preservación (19,24,26,27).
La mayoría de estos estudios han tratado de valorar
el estado energético de la mucosa intestinal así como su
capacidad funcional de absorción, siendo muy escaso
aquellos estudios que han tratado de valorar la integridad
de la mucosa desde una perspectiva estructural. En este
sentido, recientemente se ha descrito la des-localización
y degradación de ZO-1 y claudina-3 a nivel de las uniones
estrechas de enterocitos tras la infusión vascular y luminal de
diferentes soluciones de preservación (19). Nuestro estudio ha
permitido valorar, mediante el empleo de MEB, el efecto de
las soluciones SS, RL y Celsior infundidas de forma vascular y
intraluminal sobre la integridad de la mucosa intestinal. Los
resultados muestran que los segmentos intestinales de íleon
almacenados en solución salina durante 14 h a 4ºC presentan
una superficie intestinal semejante al grupo control. Por el
contrario, los segmentos almacenados en la solución Celsior
mostraron una superficie intestinal desestructurada, con
pérdida del patrón vellositario, pérdida del recubrimiento
epitelial y exposición de la lámina propia de la mucosa. La
preservación hipotérmica en RL mostró un patrón intermedio
entre el obtenido con la solución SS y Celsior. Hasta nuestro
conocimiento, este constituye el primer trabajo que ha tratado
de valorar la integridad de la mucosa intestinal mediante MEB
tras la perfusión de soluciones de preservación por vía vascular
y luminal. La mayoría de los estudios han evaluado las lesiones
inducidas por el almacenamiento en frío mediante técnicas
histológicas convencionales (8,15,19,26-27). A diferencia de
dicha metodología, el empleo de MEB ha permitido obtener
información de extensas zonas topográficas de la superficie
intestinal. En este sentido, nuestros resultados han confirmado
que las lesiones de la mucosa ocurren de forma focal y no
de manera uniforme a lo largo de los segmentos de íleon
analizados (28-29). La elección de realizar el presente estudio
a nivel del íleon radica en el hecho de que ha sido demostrado
que no existe diferencias en la susceptibilidad de lesión entre
los injertos de yeyuno e íleon tras 24 h de isquemia fría (29)
siendo más confortable la selección de este último por su
facilidad técnica y quirúrgica.
Por otra parte, está bien documentado que las lesiones
estructurales del intestino delgado tras isquemia ocurren
de una forma esterotipada. Park et al (30)
establece una
clasificación histológica de dichas lesiones la cual ha sido
extensamente utilizada para valorar las lesiones inducidas por
isquemia fría (preservación hipotérmica). Dicha clasificación
establece 9 grados ( grado 0: mucosa normal; grado 1: espacio
subepitelial en el vértice de la vellosidad; grado 2: espacio
subepitelial moderado; grado 3: pérdida epitelial a lo largo de
la vellosidad intestinal; grado 4: vellosidad desnuda; grado 5:
pérdida de vellosidades; grado 6: lesión a nivel de las criptas;
grado 7: lesión que sobrepasa la mucosa; y grado 8: lesión
transmural).
La aplicación de MEB para valorar las lesiones inducidas
por las diferentes soluciones de preservación no permite
realizar una estrecha correlación entre las lesiones observadas
y la clasificación de Park. Sin embargo, es evidente cierto rango
de compatibilidad. En nuestra opinión MEB permite valorar
hasta el grado 5 (pérdida de vellosidades) de la clasificación de
Park. En este sentido los hallazgos microscópicos analizados
en el grupo experimental 2 (SS) son compatibles con el grado
0 (mucosa normal con patrón vellositario ortotípico), no
siendo posible descartar el grado 1 (espacio subpitelial). En
relación al grupo experimental 3 (RL) los resultados mostrados
(vértices de las vellosidades desestructurados con pérdida
epitelial parcial y aumento de la hendidura subepitelial)
son compatibles con un grado 2. En nuestra opinión estos
resultados son compatibles con la descripción del espacio de
Gruënhagen, uno de los cambios histológico más tempranos
que acontecen tras la isquemia fría como consecuencia de
la entrada de agua y electrolitos en el espacio intercelular
originando alteraciones en la propiedades adhesivas de las
células epiteliales que revisten la vellosidad. Finalmente, los
resultados microscópicos del grupo experimental 4 (Celsior)
son compatibles con un grado 5 (pérdida de vellosidades) de la
clasificación de Park.
CONCLUSIONES
En conclusión, nuestros resultados ponen de relieve que la
microscopía electrónica de barrido permite valorar el efecto de
la isquemia fría sobre la mucosa intestinal tras su conservación
hipotérmica con diferentes soluciones de preservación.
Nuestros resultados demuestran que algunas soluciones simples
cristaloides como la solución salina (SS) son efectivas en el
mantenimiento de la integridad de la mucosa intestinal durante su
preservación hipotérmica tras su infusión vascular e intraluminal
en comparación con soluciones de preservación complejas.
Este estudio presenta ciertas limitaciones. En primer
lugar, el número y tipo de soluciones empleadas. El número de
soluciones es escaso y es necesario el empleo de otras soluciones
de preservación como la solución de Wisconsin -gold standard-.
En segundo lugar, el reducido número de animales y grupos