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Antonio Carballo García
Suplementación periconcepcional con yodo y folatos
En cualquier caso, tanto las mujeres como los médicos de-
ben ser conscientes de las limitaciones del conocimiento. Aunque
la mayoría de los embarazos finalizan con el nacimiento de un
niño sano, incluso en condiciones ideales existen abortos espon-
táneos, defectos congénitos y complicaciones feto-neonatales y
maternas, que no pueden ser evitadas. Debemos ser conscientes
de que la consulta preconcepcional no garantiza un buen resulta-
do del embarazo, y nunca debe ser ofrecida en este sentido.
Dentro de la asistencia preconcepcional, una de las me-
didas profilácticas con mayor interés clínico maternofetal es la
suplementación con preparados farmacológicos (o suplementos
nutricionales) que contengan folatos y yodo. La amplia evidencia
disponible actualmente en torno a su utilidad hace que este par-
ticular merezca un capítulo propio.
El Ministerio de Sanidad y la Sociedad Española de Gineco-
logía y Obstetricia recomiendan que toda mujer que esté inten-
tando quedar gestante ingiera una dosis total diaria de ácido fó-
lico de 0,4 mg. Para aquellas mujeres con antecedente de un hijo
anterior afecto por defectos del tubo neural se aconseja una dosis
de 4 mg/día. Esta recomendación también es aplicable a emba-
razadas con familiares de hasta tercer grado afectos por defectos
del tubo neural, epilépticas en tratamiento con ácido valproico o
carbamacepina y mujeres que han tomado antagonistas del ácido
fólico en los últimos meses (3).
Con independencia de lo anterior, se considera conveniente
recomendar, en general a todas las embarazadas, la ingesta de
alimentos que aporten ácido fólico (6).
El ácido fólico es la forma sintética de los folatos, una de
las vitaminas del grupo B. Es altamente biodisponible, estable al
calor y no se encuentra presente en la naturaleza. Para poder fun-
cionar como coenzima en los procesos de crecimiento y multipli-
cación celular donde está involucrado, debe ser convertido in vivo
en las formas naturales (dihidro y tetrahidro) (18).
La toma de fólico debe comenzar al menos un mes antes de
la concepción y deberá ser diaria e ininterrumpida, puesto que el
organismo no es capaz de almacenarlo. Por otra parte, el ácido
fólico es una vitamina hidrosoluble que no presenta ningún efec-
to tóxico para la mujer que lo ingiere. Además, la posibilidad de
enmascarar una anemia perniciosa resulta altamente improbable
con las dosis recomendadas (19).
Un aspecto a tener en cuenta respecto de esta terapia pre-
ventiva para los defectos del tubo neural es que el ácido folínico
y el levofolinato no aportan ninguna ventaja clínica ni farmacoló-
gica frente al ácido fólico. Por lo tanto, y en ausencia de alteracio-
nes del metabolismo de los folatos que así lo aconsejen, no existe
ninguna justificación para emplearlos, particularmente cuando su
precio es superior al del ácido fólico sintético (19).
En lo que respecta a la suplementación con yodo para evitar
su deficiencia, la mejor estrategia en la población general es el
consumo habitual de sal yodada, tal como recomienda la Organi-
zación Mundial de la Salud, el Fondo de las Naciones Unidas para
la Infancia y el Consejo Internacional para el Control de los Tras-
tornos por Deficit de Yodo (ICCIDD) (20). En la mujer embarazada
y lactante las necesidades diarias de yodo aumentan hasta 250
microgramos (µg), dosis que no pueden ser garantizadas suficien-
temente con el consumo de alimentos enriquecidos, por lo que es
necesario utilizar un suplemento en forma de yoduro potásico de
al menos 200 µg/día. Este suplemento de yodo debería iniciarse
antes del inicio del embarazo, o lo más precozmente posible, y
mantenerlo hasta el final de la lactancia (20).
Los datos obtenidos del análisis de nuestra serie ponen de
manifiesto un deficiente tratamiento profiláctico preconcepcional
con yodo y folatos en la población de nuestro medio. Éste déficit,
especialmente evidente para el caso del yodo, resulta también
marcado para el caso de los folatos, si bien los porcentajes de
quimioprofilaxis alcanzados para éstos resultan muy superiores a
los comunicados por la Sociedad Española de Ginecología y Obs-
tetricia (21), que en 2006 cifraba en un 4,5% la tasa de embara-
zadas españolas que seguían las recomendaciones relativas a la
prevención preconcepcional de defectos congénitos con folatos.
Existen datos referentes a diversas poblaciones de embara-
zadas españolas que han encontrado una tendencia mantenida
a lo largo de la gestación respecto de la insuficiente ingesta de
folatos (22,23). En cualquier caso, el hecho de que los porcentajes
de cumplimiento profiláctico preconcepcional en nuestro medio
sean superiores a los comunicados en promedio para la pobla-
ción nacional, no debe ser considerado un éxito absoluto, habida
cuenta de las altas tasas de inobservancia en la profilaxis, que se
acercan al 90%.
En lo que respecta a la quimioprofilaxis prenatal con yodo
y folatos, los resultados resultan manifiestamente mejores a los
obtenidos en el periodo periconcepcional, si bien resulta preocu-
pante que sólo el 59,80% de las pacientes recibieran una correcta
profilaxis prenatal. Estos datos sugieren la existencia de un plan
de atención prenatal con resultados probablemente aceptables
en términos poblacionales, pero en cualquier caso mejorable,
particularmente en lo relativo a la suplementación con yodo.
Esta superioridad de nuestra serie respecto al promedio es-
pañol probablemente venga condicionado por una serie de facto-
res inherentes a nuestro medio, entre los que destacan:
1.- La existencia de una consulta para el consejo preconcep-
cional en Atención Primaria, disponible para cualquier pareja que
esté intentando gestar.
2.- La creciente conciencia existente entre la clase médica
acerca de la importancia que estas medidas tienen en la preven-
ción de complicaciones obstétricas. Con el paso del tiempo y su
práctica progresivamente creciente, éste procedimiento profi-
láctico cobra cada día más arraigo entre los profesionales de la
sanidad.
La existencia de diversas guías de práctica clínica y protoco-
los de asistencia al embarazo que recogen esta recomendación
resulta también un factor esencial en la adquisición de esta prác-
tica, orientada a identificar y controlar los riesgos de la gestación
antes de que esta ocurra. Probablemente estos elementos jus-
tifiquen, al menos en parte, la evidente mejoría en las tasas de
cumplimiento en la etapa prenatal, respecto de la preconcepcio-
nal. El hecho de que la suplementación con yodo sea una práctica
relativamente reciente (2003-2005) probablemente justifique el
menor cumplimiento terapéutico. Aun así no podemos disculpar
que una década después de que exista recomendación específica
al respecto, nuestros resultados no sean muy próximos si no con-
cordantes al 100% con una profilaxis universal tanto preconcep-
cional como prenatal con yodo y folatos.
3.- La posible existencia de un sesgo de selección en la mues-
tra estudiada. El 60,6 % contaba entre sus antecedentes obstétri-
cos con al menos un embarazo previo. Estas pacientes probable-
mente ya eran conscientes de la importancia de estas medidas
profilácticas por su experiencia en embarazos anteriores y por lo
tanto resulta más probable que atendieran a estas recomendacio-
nes con mayor frecuencia y precocidad que la población general.
Nuestro centro es el único hospital público existente en el
Distrito Sanitario estudiado. Teniendo en cuenta que no existen
centros periféricos en los cuales controlar a las embarazadas y
que por tanto todas ellas acuden al hospital para controlar su
embarazo, la muestra obtenida puede ser considerada como al-
tamente representativa de la realidad de nuestro medio, tenien-
do en cuanta que puede existir una fuente de sesgo de selección
inevitable (pero previsiblemente limitado), basado en aquellas
embarazadas que decidieran no ser controladas de su proceso en
la Sanidad Pública.
Un factor a contemplar en el análisis crítico de los datos ob-
tenidos es que el 8,3% de las gestaciones estudiadas fueron ob-
tenidas como consecuencia de un fallo en la anticoncepción em-
pleada. Evidentemente, estas pacientes no seguían una terapia
de profilaxis preconcepcional, en tanto que no deseaban quedar
embarazadas pero no disculpan, en cualquier caso, los mejora-
bles datos de profilaxis prenatal.
Otro aspecto que también debiera ser tenido en cuenta en
la interpretación de los datos obtenidos es el posible sesgo que
introduce el tiempo de observación. Como antes se refirió, par-