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Alejandro Rodríguez Morata
Injertos vasculares por vía transperineal
nes llega al extremo de infiltrar toda la zona inguinal incluyendo el
paquete vascular. Las características histológicas tanto de la vena
como de la arteria femoral son importantes, pero realmente el
elemento trascendente que ocasiona la diferente respuesta a la
invasión y compresión tumoral, es la presión intraluminal de cada
vaso sanguíneo (6-8). La vena femoral tiende más a comprimirse,
provocando una trombosis de la misma; sin embargo, la arteria
femoral, resistente a la presión, no se colapsa por el tejido neoplá-
sico y tiende más bien a horadarse, generándose una dilaceración
o una diabrosis parietal, con la consecuente hemorragia grave. No
es infrecuente tampoco que la invasión tumoral afecte al plano
cutáneo con ulceraciones extensas de alto riesgo de sepsis, confi-
riendo todo ello un pronóstico ominoso para el paciente.
Figura 1. Metástasis ganglionares inguinales de cáncer de pene ya
previamente intervenido. Afectación grave del plano cutáneo y del
paquete vascular con hemorragia externa. Se realizó bypass transpe-
rineal con safena invertida (Cortesía del Dr. F. Fernández Quesada).
La hemorragia que provoca la desestructuración arterial por
esta invasión tumoral suele tener consecuencias graves y habitual-
mente reúne el carácter de emergencia quirúrgica, por lo que el
cirujano vascular debe anticiparse a este desenlace si es evidente.
La solución quirúrgica pasa en primer lugar por la ligadura del pa-
quete vascular afectado, pero al mismo tiempo, si el campo qui-
rúrgico no permite trabajar con seguridad en arterias englobadas
por el tumor, debe practicarse el abordaje por una zona aparen-
temente libre de tumor, con la precaución de no utilizar el mismo
material quirúrgico si hubiera estado en contacto con el tumor.
Otra opción es la embolización endovascular del mismo como
proponen otros autores y que constituye una técnica de recurso
igualmente válida (9). Acto seguido debe llevarse a cabo la revas-
cularización de la extremidad. Si simplemente ligamos la arteria
femoral común sin revascularizar la extremidad, quedaría abo-
cada a una isquemia irreversible sin tan siquiera garantía de que
una amputación supracondílea pueda tener perfusión suficiente
para cicatrizar sin isquemia del muñón. Por tanto, la necesidad de
revascularizar es apremiante, salvo que el paciente esté no solo
en situación terminal sino además en una fase agónica. El bypass
transperineal constituye, como veremos posteriormente, una de
las opciones más adecuadas para revascularizar la extremidad en
este tipo de situaciones por su rapidez, accesibilidad, seguridad y
por ser de menor longitud que otro tipo de reconstrucciones ex-
traanatómicas.
II.Infecciones protésicas vasculares inguinales.
Las infecciones a las que hacemos referencia por norma son
de carácter secundario, debidas a una complicación infecciosa
de cirugías arteriales previas de un bypass protésico con origen
o final sobre la arteria femoral común o sus ramas superficial y
profunda. Las posibilidades son muchas (bypass aortobifemoral,
fémoro-femoral, fémoro-poplíteo, etc.) y es obligatorio indepen-
dizar el tratamiento en cada caso en función de la comorbilidad,
de la permeabilidad arterial troncular y colateral, del tipo de flora
microbiana implicada y del material protésico empleado.
Tanto si las infecciones son de un carácter precoz como si son
tardías, la afectación local puede ser de tal grado que desaconseje
por completo la anastomosis distal del nuevo bypass en el área
inguinal, incluso aún aplicando otras técnicas quirúrgicas como la
mioplastia del sartorio u otros grupos musculares. A veces no sólo
se trata de infecciones protésicas sino de estafilococias crónicas o
adenomegalias infectadas de forma crónica que impiden el acceso
seguro al paquete femoral (10). El manejo quirúrgico de la extre-
midad con esta infección protésica vascular a nivel femoral puede
llevarse a cabo de 4 formas, en esencia:
1. Puede realizarse un nuevo bypass, ortoanatómico o ex-
traanatómico similar al previo, pero con una anastomosis aleja-
da, más baja, en el tercio medio de la arteria femoral superficial
o profunda. Sin embargo, el problema de estas reconstrucciones
es la longitud y el material del injerto que se va a implantar. La
utilización de prótesis debe evitarse a toda costa en áreas sépti-
cas, incluso aunque no se tunelice el bypass por la misma zona
afectada, dado que la propia bacteriemia supone un riesgo poten-
cial de reinfección. Los mejores injertos que pueden utilizarse en
estos casos son los autólogos, tanto de vena safena interna como
de vena femoral superficial contralateral, aunque en este caso la
longitud disponible es más limitada (11).
2. Puede optarse por retirar todo el material sintético y plan-
tear el cierre del defecto arterial con un parche venoso, sometiendo a
unaamputaciónde laextremidad, necesariaen lamayoríadeocasiones.
3. Sustituir el material sintético por vena safena interna
y realizar un bypass fémoro-femoral clásico, por vía suprapúbi-
ca. La tunelización por el mismo lugar del tejido celular graso y
anastomosis en el mismo lugar que el bypass protésico infectado
previamente, ofrece para algunos autores hasta un 63% y al 75%
de permeabilidad primaria y salvamento de extremidad a los tres
años (12). Estos datos son muy positivos teniendo en cuenta la
viabilidad de la extremidad en la infección protésica (10).
4. Realizar un bypass transperineal con vena safena invertida
y con anastomosis sobre zonas alejadas de infección. Es nueva-
mente en estas situaciones una opción válida y resolutiva.
III. Pérdidas de tejido inguinal.
La pérdida masiva de partes blandas en la ingle con afecta-
ción del plano vascular corresponde habitualmente a traumatis-
mos extensos. Un ejemplo de esto tratado con un bypass trans-
perineal corresponde a Hardy y colaboradores (13). Describieron,
por primera vez en la literatura médica, el primer bypass transperi-
neal realizado en un caso de herida por arma de fuego sobre la in-
gle izquierda. Llevaron a cabo este tipo de bypass con anastomosis
en la femoral superficial izquierda en su tercio medio, con tuneli-
zación transperineal y utilizando la vena safena invertida. Además
de los traumatismos extensos sobre la región inguinal, también
pueden ocasionar pérdidas extensas de sustancia las lesiones
post-actínicas, donde además el tejido circundante habitualmente
es un molde de fibrosis impracticable.
La infección secundaria, o la propia lesión inducida por la ra-
dioterapia, pueden afectar al plano vascular con hemorragia grave
y requiere ligadura arterial y revascularización de la extremidad.
En estas circunstancias nuevamente la opción más adecuada es
la del bypass fémoro-femoral transperineal, al evitar toda la zona
deteriorada, practicando una tunelización alejada y anastomosis
en áreas arteriales indemnes.
Figura 2. Pérdida de sustancia grave como secuela post-radiotera-
pia. Afectación del paquete vascular.