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Juan Alberto Lancina Martín
Síndrome metabólico y litiasis urinaria de ácido úrico
DISCUSIÓN
Existen ya suficientes evidencias en la literatura médica de
estudios que relacionan la urolitiasis con el síndrome metabólico
y sus factores: obesidad, diabetes mellitus e hipertensión. Ya en
el año 1965, Tibblin (6) observó en Goteborg (Suecia) una mayor
frecuencia de litiasis cuanto mayor eran las cifras de tensión ar-
terial registradas en la población de estudio. Estas observaciones
fueron confirmadas por Cirillo et al (7), en donde los pacientes
con hipertensión tenían más litiasis que los normotensos. Borghi
et al (8) encuentran una mayor incidencia de litiasis en pacientes
hipertensos en un grupo de cohortes con 8 años de seguimiento.
Es de extraordinario interés el Olivetti Prospective Heart Study
realizado en la factoría Olivetti en Nápoles (Italia), donde se ob-
serva mayor prevalencia e incidencia de litiasis en pacientes hi-
pertensos (9, 10), y también como los pacientes con litiasis tienen
mayor probabilidad de desarrollar hipertensión arterial (11). En
EEUU, Madore et al (12, 13) observan que los pacientes con litia-
sis tienen una mayor incidencia de hipertensión, pero no hay una
relación contraria. Por otra parte, Guillen et al (14) comprueban
que el mayor riesgo de hipertensión se produce en mujeres con
litiasis pero no en varones.
En 2003, Meydan et al (15) publican el primer estudio
que relaciona significativamente a la diabetes mellitus como un
factor de riesgo para desarrollar litiasis. Estos resultados son
confirmados más tarde por Zimmerer et al (16). Los interesantes
estudios de Harvard School of Public Health (17) nos muestran un
riesgo mayor de litiasis en pacientes diabéticos, pero solamente
en las mujeres, mientras que los pacientes con litiasis son más
propensos a tener diabetes, igualmente en ambos sexos. En
el Olmsted County MN Study (18) y en el Portuguese National
Health Survey (19) se observa que los pacientes con litiasis
tienen una mayor prevalencia de hipertensión y diabetes. Por
otra parte, en el Atheromatosis Risk in Communities Study (20)
se comprueba que los pacientes con hipertensión o con diabetes
tienen un riesgo mayor de desarrollar litiasis.
Los estudios HPFS y NHS de Harvard en Boston (21, 22)
revelan que los pacientes con obesidad tienen un mayor riesgo de
padecer litiasis. Inci et al (23) observan en los pacientes litiásicos
niveles superiores de colesterol y triglicéridos séricos que en los
controles.
Por otra parte, varios estudios comprueban una mayor
prevalencia e incidencia de litiasis en pacientes con síndrome
metabólico respecto a controles (24-27). Asimismo, otros autores
encuentran una mayor probabilidad de padecer síndrome
metabólico entre los pacientes con urolitiasis (24, 28). El estudio
norteamericano NHANES III (29) muestra un riesgo mayor de
litiasis en pacientes con síndrome metabólico, y esta probabilidad
es mayor a medida que aumenta el número de factores
implicados. Estos resultados son confirmados por Jung et al (30)
en Corea del Sur.
De la asociación del síndrome metabólico y sus factores
con la urolitiasis se puede deducir un mayor riesgo de
enfermedad cardiovascular para los pacientes litásicos. Y así se
ha podido confirmar una mayor prevalencia e incidencia de riesgo
cardiovascular en litiásicos en estudios realizados por Humano et
al (31) en Japón, Raynal et al (32) en Francia y Domingos et al
(19) en Portugal. En el estudio Olmsted County de Minnesota (33)
se observa una mayor incidencia de infarto de miocárdico entre
los pacientes con litiasis urinaria. En el estudio CARDIA (34) se
comprueba que los pacientes con litiasis muestran mayor riesgo
de padecer estenosis carotidea arteriosclerótica. En el estudio
LHID2000 (35), realizado en Taiwan, se observó una mayor
incidencia de accidentes vásculo-cerebrales entre los pacientes
litiásicos.
Como factores de riesgo para desarrollar litiasis en pacientes
con síndrome metabólico y sus factores se han descrito causas
metabólicas, celulares y moleculares. El aumento de consumo en
la dieta de fructosa, de proteínas de origen animal y de sal son
factores de riesgo tanto para la litiasis como para la obesidad de
forma independiente. En pacientes hipertensos se ha reportado
un mayor nivel del calcio y del oxalato en la orina, así como
menores niveles de citrato que en sujetos controles (11, 36-39).
En pacientes diabéticos se ha observado pH ácido en orina y
descenso del nivel de citrato y aumento del oxalato en orina (40-
44). En los pacientes con obesidad y síndrome metabólico se ha
encontrado descenso del pH urinario, aumento del nivel de ácido
úrico y del oxalato en orina (25, 27, 45-54). Con estas alteraciones
metabólicas existe la posibilidad de formar tanto cálculos de
calcio como de ácido úrico y de naturaleza mixta cálcica y úrica.
Se ha comunicado una mayor frecuencia de cálculos de
ácido úrico en pacientes litiásicos con síndrome metabólico,
o cada uno de sus factores, que entre los que no existe esta
asociación. Cupisti et al (55) observan que los pacientes litiásicos
con cálculos de ácido úrico tienen una mayor prevalencia de
hipertensión que los que tienen cálculos de calcio. En varios
estudios se observa una mayor frecuencia de cálculos de ácido
úrico entre los pacientes diabéticos de aquellos que no lo son.
Daudon et al (56) encuentra un 35.7% de cálculos de ácido úrico
en pacientes litiásicos con diabetes y solamente un 11.3% en los
pacientes litiásicos sin diabetes. Este mismo grupo encuentra
también una mayor frecuencia de cálculos de ácido úrico en
pacientes litiásicos obesos (57). Por otra parte, Cho et al (58)
observan mayor número de cálculos de ácido úrico en pacientes
litiásicos que tienen síndrome metabólico.
El factor de riesgo principal para la formación de cálculos de
ácido úrico en pacientes con síndrome metabólico es el descenso
del pH de orina. Esto se produce por un aumento de la excreción
ácida en orina que se cree debido a un aumento de la producción
ácida endógena posiblemente debido a un aumento de la
resistencia a insulina periférica que está presente en pacientes
con síndrome metabólico (42, 59). El aumento de la excreción
ácida en orina no parece ser condición suficiente para descender
de forma permanente el pH urinario por el efecto buffer del
amonio. En estos pacientes también se ha visto una disminución
de la excreción de amonio en orina (52) como consecuencia de
un posible aumento de la resistencia a la insulina (41, 60) y/o
efecto de lipotoxicidad a nivel del túbulo proximal del riñón (61,
62). También podría ser consecuencia del aumento de los ácidos
grasos libres circulantes que están presentes en los pacientes con
síndrome metabólico (63).
Strohmaier et al (64) ponen en entredicho que factores
exclusivamente metabólicos puedan explicar la formación de
cálculos de ácido úrico en algunos pacientes con síndrome
metabólico. En la actualidad se están invocando factores
etiopatogénicos comunes entre las patologías que componen
el síndrome metabólico. La obesidad podría ser el factor
desencadenante que, mediante el aumento de resistencia a
la insulina y un estado proinflamatorio con estrés oxidativo,
podría favorecer el desarrollo de hiperglucemia, dislipemia e
hipertensión, condicionando así la lesión vascular (65). Se ha
observado que el estrés oxidativo y la inflamación provoca lesión
epitelial renal que favorece la formación cristalina (66). Los
depósitos de cristales de oxalato o fosfato cálcico en el intersticio
renal provocan estrés oxidativo e inflamación (67). También se ha
visto que la exposición del epitelio renal a cristales de oxalato o
fosfato cálcico en los túbulos provoca estrés oxidativo y respuesta
inflamatoria (68). Por otra parte, en los pacientes con urolitiasis
se han podido detectar en orina toda la variedad de marcadores
de respuesta a la inflamación crónica (69). Khan (67) destaca al
estrés oxidativo y a la inflamación como los factores comunes
que están interrelacionados entre la obesidad, hipertensión
arterial, diabetes mellitus y urolitiasis. La dieta DASH consigue
reducir tanto el riesgo de enfermedades cardiovasculares como
de urolitiasis por encima del 45% (70), lo que pone en evidencia
la estrecha interrelación entre estas dos patologías.
CONCLUSIONES
En nuestro estudio observamos una relación marcada
entre litiasis de ácido úrico y síndrome metabólico (69% de
los pacientes), muy por encima de la frecuencia de síndrome
metabólico referida para la población española (31%). Esta mayor
relación también es observada para cada uno de los factores
que constituyen el síndrome metabólico, asimismo mayor
a su frecuencia poblacional en España. Aunque el síndrome
metabólico fue más frecuente en mujeres (84,0%) que en