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Merino Salas S.
Factores de riesgo histológico en piezas de cistectomía radical
T
abla 4. Asociación entre riesgo de mortalidad y marcadores de
riesgo histológicos en el grupo 1.
Tabla 5: asociación entre riesgo de mortalidad y marcadores de riesgo
histológicos en el grupo 2.
DISCUSIÓN
Existen abundantes marcadores histológicos y bioquímicos
que se han estudiado como predictores de la supervivencia y la
posibilidad de recidiva tumoral. La necesidad de nomogramas es
sabida desde hace tiempo, para conocer la posible evolución tu-
moral y ofrecer el tratamiento más óptimo para cada paciente, de
forma individualizada.
La búsqueda de nuevos modelos es continua, como se ma-
nifiesta en el estudio de Nuhn et al (7), donde realiza un estudio
comparativo de varios nomogramas validados posquirúrgicos, aun-
que aún no existe uno totalmente eficaz. También Mayr et al ba-
san sus nomogramas en el estudio postquirúrgico (8), al igual que
el nomograma del Consorcio Internacional del cáncer vesical (5),
estudiando sobre todo factores pronósticos en la pieza quirúrgica.
Algunos marcadores pronósticos ya están establecidos, como
el grado y el estadío tumoral, junto con la estirpe y el subtipo his-
tológico (1, 6). Estos factores, junto con la presencia de infiltración
masiva de la pared vesical y el estudio de los ganglios linfáticos re-
gionales completan el pronóstico del paciente y son determinantes
para la supervivencia tras la cistectomía (8, 10).
Es por esto que estos factores son de obligado informe por
parte del patólogo cuando estudia la pieza quirúrgica (1), aunque
en nuestra revisión comprobamos que no siempre es así.
Junto a ellos, la invasión linfovascular se ha considerado fun-
damental y determinante, considerándose factor pronóstico inde-
pendiente (8, 10), y asociándose significativamente a la recurrencia
y a la mortalidad cáncer específica (9). Sin embargo, dicho dato no
se considera obligado de investigar por parte del anatomopatólogo
(1).
Varios estudios han demostrado que la existencia de permea-
ción linfovascular es relativamente frecuente como para ser consi-
derada de bastante interés. Shariat et al lo consideran presente en
el 37% de los pacientes de su serie (9), un porcentaje muy similar
al encontrado en la nuestra, donde demostramos invasión vascular
en el 34.6% de las cistectomías y permeación linfática en un 21.4%.
La permeación perineural puede ser otro dato de interés en el pro-
nóstico, presentándose en nuestra serie en el 19.5% de los casos.
No obstante, existen nomogramas prequirúrgicos que usan
variables como las cifras de creatinina y hemoglobina preoperato-
ria, la historia previa de nefroureterectomía o radioterapia pélvi-
ca, o incluso, sintomatología irritativa miccional antes de la cirugía
como factores pronósticos (6). Megel et al usaron marcadores tu-
morales como CEA, Ca 125 o Ca 19.9 además de los marcadores
clásicos para realizar un nomograma prequirúrgico (4). El hecho de
poder realizar un mapa de riesgo antes de la cistectomía nos ayu-
daría a diferenciar a aquellos pacientes que serían sometidos a qui-
mioterapia preoperatoria, ya que debido al infausto pronóstico hay
quien aboga por la necesidad de realizar quimioterapia neoadyu-
vante a todos los pacientes (2). La necesidad de un modelo mo-
lecular es patente (7) y cada vez son más frecuentes los estudios
con genes y marcadores tumorales asociados al carcinoma vesical,
como el p53 (1), como factor pronóstico.
Mientras tanto, el modelo clásico posquirúrgico sigue sien-
do útil para calcular pronóstico individualizado y realizar un tra-
tamiento óptimo.
Otro factor asociado con bastante frecuencia al pronóstico
del tumor vesical es la edad, aunque de forma algo controvertida
(3). En la mayoría de los nomogramas pronósticos tanto prequi-
rúrgicos como postoperatorios se incluye la edad (5, 6, 8) como
marcador.
La edad de presentación del carcinoma vesical es de 69 años
en el hombre (3) y cuanto mayor es el paciente aumenta en más
del 50% la tasa de complicaciones (11). En el trabajo de Froehner
et al se diferencia al paciente anciano del paciente joven, usando
como punto de corte los 65 años (11).
El motivo de realizar nuestro trabajo es afianzar los datos
ya conocidos y reproducir las series existentes, con respecto a los
factores pronósticos descritos. No hemos encontrado diferencias
significativas en la mayoría de los ítems estudiados, aunque una
Riesgo
de
mor ta l idad
por cáncer
Riesgo de
mortalidad
global
Factor estudiado en el
grupo 1
Valor p
Valor p
Patrón de crecimiento
sólido o papilar
0.159
0.156
Diferenciación escamosa 0.044
0.093
Carcinoma in situ
0.352
0.377
Invasión vascular
0.715
0.883
Invasión linfática
0.918
n. s.
Invasión perineural
0.735
n. s.
Riesgo
de
mo r t a l i dad
por cáncer
Riesgo
de
mo r t a l i dad
global
Factor estudiado en
el grupo 2
Valor p
Valor p
Patrón de crecimiento
sólido o papilar
n. s.
n. s.
D i f e r e n c i a c i ó n
escamosa
0.952
0.740
Carcinoma in situ
0.070
0.151
Invasión vascular
0.026
0.029
Invasión linfática
0.181
0.273
Invasión perineural
0.032
0.315