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Sociedad Andaluza
de Angiología y Cirugía Vascular
SUPLEMENTO
original
Actual. Med.
2013; 98: (789). Supl. 11-64
presión y sobreinfectarse llamativamente de forma secundaria.
Se llevó a cabo un bypass con safena in situ a la tercera porción de
la arteria poplítea, con exclusión del aneurisma y drenaje extenso
de la cavidad infectada. Como secuela quedó un linfocele durante
meses que finalmente se resolvió espontáneamente.
El CASO 4º pertenece a un paciente de 66 años,
fumador e hipertenso y con una displasia pananeurismática
(diagnóstico secundario al alta), que consultó por dolor intenso
y empastamiento en fosa poplítea derecha de varios días de
evolución. La exploración de la extremidad revelaba una isquemia
severa. Se llevó a cabo de modo urgente un bypass con prótesis
de Politetrafluoroetileno Distaflo® a la arteria tibial posterior,
con resultado de trombosis precoz, motivando una revisión
quirúrgica del mismo, pero finalmente por isquemia irreversible
requirió la amputación supracondílea de la extremidad.
El CASO 5º, en 2008, hace referencia a un paciente de 77
años, diabético tipo 2 y con cardiopatía isquémica severa, que
acudió por gran hematoma y edema infragenicular en miembro
inferior izquierdo. Había sidoatribuidoestecuadroauna trombosis
venosa en otro centro. A su llegada se constató la presencia
de un aneurisma de 6 cm de diámetro de la arteria poplítea –
parte proximal – izquierda con rotura evidente. Se intervino con
carácter urgente mediante exclusión directa y bypass fémoro-
poplíteo protésico de 6 mm de diámetro de PTFE, desde femoral
común hasta la segunda porción de poplítea. El paciente sufrió
una infección de la herida quirúrgica con exposición e infección
protésica (
S. epidermidis y Corynebacterium sp.
) motivando un
recambio por material autólogo (vena safena invertida), hasta la
tercera porción de poplítea. La evolución tras ello fue favorable.
El paciente desarrolló posteriormente otros aneurismas en el
sector aórtico, tratados electivamente.
COMENTARIOS DE LA SERIE DE CASOS
La serie incluye cinco varones, de edades y comorbilidad
similares a los de otros procesos de etiología arteriosclerótica.
Todos los casos se asociaban a la presencia de otros aneurismas o
de una verdadera distrofia polianeurismática. En todos los casos
la sintomatología se basa en la aparición de una masa pulsátil y
dolor en fosa poplítea. El número limitado de casos de la serie
no permite inferir consideraciones generales, pero llama particu-
larmente la atención que el cuadro suele tolerarse mejor que la
complicación en forma de trombosis con una isquemia aguda. De
ahí que la mayor parte de pacientes consultaran tras varios días
de evolución. Tampoco puede decirse que la sospecha diagnósti-
ca fuera acertada en todos los casos (casos 3º y 5º) lo cual puede
deberse al escaso conocimiento de esta rara complicación entre
médicos no especialistas en la materia. Esta demora, excepto en
el primer caso, hace que el hematoma formado pueda originar
compresión extrínseca y afectación neurológica (caso 2º) o cavi-
dades extensas con complicaciones infecciosas difíciles de evitar
(casos 3º y 5º). El caso asociado a la amputación mayor se explica
por la embolización previa del aneurisma, que tantas veces hace
infructuosa una revascularización incluso a ejes distales. Final-
mente resaltar que sólo un caso, el tratado urgentemente horas
más tarde de la ruptura, quedó libre de complicaciones postope-
ratorias, lo cual subraya el potencial riesgo de esta complicación y
la necesidad de reconocerla y tratarla precozmente.
DISCUSIÓN
Presentamos 5 casos – en 13 años – de una excepcional
complicación de los aneurismas poplíteos, la ruptura, pero se
trata de la segunda mayor publicada sobre este tipo de complica-
ciones, tras la serie holandesa recogida por Sie RB (5). A pesar de
que los aneurismas poplíteos son los aneurismas periféricos más
frecuentes en las extremidades, alrededor del 70% (6), esta forma
de complicación es muy inusual, ocurriendo tan sólo entre el 2.5
y el 5.3% de los mismos (5). Las complicaciones más frecuentes
suelen ser la trombosis y la embolización. Otras complicaciones
potenciales pueden ser la compresión de estructuras neurovas-
culares vecinas (vena poplítea, nervios ciático poplítea interno y
externo, nervio sural) (1, 3, 4, 7).
Es conocida la tendencia de los aneurismas poplíteos a la
bilateralidad o asociación a aneurismas aórticos (8), pero llama
la atención en la revisión literaria del tema, con la que coincide
nuestra serie (todos a excepción de caso 2º), de que aquellos
pacientes que debutan con la ruptura de un aneurisma poplíteo
tienen una verdadera distrofia polianeurismática (9).
Parece un defecto común el hecho de la demora del diag-
nóstico y su tratamiento (4), cuando no toda una confusión diag-
nóstica con entidades como la trombosis venosa profunda (10)
o la parálisis del nervio ciático poplíteo externo (5, 6), incluso un
absceso (11). Nosotros atribuimos este hecho a un sesgo diag-
nóstico, por la baja sospecha de esta complicación entre médicos
no especialistas en la materia y a la presentación más benigna de
la sintomatología en comparación con otras posibles complica-
ciones de este tipo de aneurismas. Nuestra serie así lo muestra
igualmente, donde todos los casos a excepción del 1º tuvieron un
diagnóstico diferido o erróneo de forma inicial. Esto suele ocurrir
ya que el hematoma queda contenido en la fosa poplítea, cre-
ciendo progresivamente y conformando incluso un pseudoaneu-
risma adyacente al propio aneurisma verdadero (1, 6). La toleran-
cia suele ser buena, salvo que se asocie a isquemia o síndrome
compartimental (3, 4), habiendo sido descritos casos de meses
de evolución.
Este cuadro obliga a un diagnóstico diferencial con otras
entidades que pueden ocasionar formaciones aneurismásticas en
la fosa poplítea o en su vecindad. Más que la exploración o los
antecedentes médico-quirúrgicos, el diagnóstico de imagen suele
ser clave en estas circunstancias. Los procesos más probables con
los que puede confundirse la ruptura de un aneurisma arterios-
clerótico poplíteo son:
•
Pseudoaneurisma femoropoplíteo yatrógeno (cirugía
ortopédica) (12).
•
Aneurismas micóticos rotos (13).
•
Pseudoaneurisma por rotura arterial secundaria a un
tumor óseo – habitualmente un osteocondroma – (14).
•
Rotura de aneurismas verdaderos o pseudoaneurismas
por vasculitis – sobre todo en la enfermedad de
Behcet (15) – u otras enfermedades que pueden
asociarlos, como la Neurofibromatosis (16) ó algunas
enfermedades del colágeno con afectación vascular
(17).
CASO 1º CASO 2º CASO 3º CASO 4º CASO 5º
Edad
72
70
65
66
77
Género
varón
varón
varón
varón
varón
Extremidad
MII
MID
MII
MID
MII
Comorbilidad
Tabaco,
HTA, C.
Isquémica
Tabaco,
alcohol
Tabaco,
alcohol, I.
Renal.
Tabaco,
HTA
DM,
C.
Isquémica
Otros
aneurismas
sí
sí
sí
sí
sí
Semiología
• dolor
• masa
pulsátil
• dolor
• masa
pulsátil
• paresia
• dolor
• masa
pulsátil
• fistula 1º
• absceso
2º
• dolor
• masa
pulsátil
• isquemia
• edema
• hematoma
Tiempo
previo a
la cirugía
urgente
Sin
demora 1 semana > 1 semana < 1 semana < 1 semana
Bypass
Distaflo® PTFE recto Safena
in situ
Distaflo® PTFE recto
Complicacio-
nes periope-
ratorias
no
Pie equino Infección,
linfocele
Isquemia
irreversible
Infección