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Sociedad Andaluza
de Angiología y Cirugía Vascular
SUPLEMENTO
caso clínico
Actual. Med.
2013; 98: (789). Supl. 29-64
Figura 1. Malformación arteriovenosa en zona cervical anterolateral.
En ECO-Doppler se encuentra una clara arterialización de la
señal, existiendo una hiperdinámica de todo el nidus venoso.
Como pruebas complementarias se realizan una
arteriografía (Figura 2) y un TAC con contraste intravenoso (Figura
3) que son descritas por el radiólogo como sugerentes de tumor
glómico de características y localización atípica, por lo que, a
pesar de la poca congruencia con la apreciación clínica inicial de
este nuevo diagnóstico, se remite para ser estudiado por parte
de endocrinología. Se solicitan catecolaminas y metanefrinas en
orina (negativas) y SPECT-TAC que niegan esta hipótesis.
Figura 2. Arteriografía de la lesión.
Figura 3. Corte de TAC de la lesión.
El diagnóstico diferencial está entre una fístula arterio-venosa
postquirúrgica o la existencia de una MAV de alto grado.Durante el
periodo de tiempo en que se está realizando las distintas pruebas
complementarias la masa crece y es dolorosa debido a la trombosis
en una zona del tumor, comprobado mediante ecografía.
Debido a su localización, complejidad, asentar en zona de
cicatrices y fibrosis por cirugía previa, y a que en la arteriografía se
evidencia que la lesión está alimentada por múltiples conexiones
arteriovenosas que se originan en diversos territorios de vasos
cervicales y ramas de la subclavia, nos parece que lomás adecuado,
frente a la exéresis primaria de la lesión, es realizar un abordaje
secuencial, mediante disminución de la dinámica de la lesión (pasar
a extirpar una lesión con medio o bajo grado mediante cierre de los
shunts arteriovenosos que sean abordables y controlables).
Se decide extirpar el tumor previa embolización, para
intentar reducir el tamaño y controlar la hemorragia durante la
cirugía. Durante el procedimiento se constata la presencia de
múltiples pedículos vasculares (arterias tiroidea superior, tronco
tiroliguofacial derecho y arteria auricular posterior derecha) que
alimentan un conglomerado de estructuras venosas que confluyen
drenando tras un trayecto estásico y tortuoso a la vena yugular
externa derecha. Todos estos pedículos se intentan embolizar
mediante partículas de 750-1000 micras de polivinil alcohol,
consiguiéndose solo parcialmente. Se intenta también realizar
embolización del drenaje venoso sin conseguirlo por tortuosidad
de las venas colectoras de la lesión.
Al siguiente día se procede a la exéresis del tumor (lobulado,
de 5x7 cm), que precisa hemostasia de múltiples vasos aferentes y
eferentes, evidenciándose drenaje venoso a través de un gran vaso
colector en el extremo superior del tumor que se liga (Figura 4).
Figura 4. Pieza quirúrgica tras la resección de la malformación
arterio-venosa.