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caso clínico
SUPLEMENTO
Sociedad Andaluza
de Angiología y Cirugía Vascular
Actual. Med.
2013; 98: (789). Supl. 30-64
Asimismo se reseca piel redundante con sufrimiento
para mejorar el aspecto cosmético de la lesión. Debido a
la embolización previa, la extirpación de la lesión pudo ser
realizada con control hemostático ajustado de los pedículos, sin
precisar aporte transfusional ni durante la intervención ni en el
postoperatorio, manteniendo los parámetros hematimétricos
dentro de la normalidad tanto durante la intervención como
posteriormente a ella.
Se envía la pieza a anatomía patológica, que descarta
malignidad e informa de malformación arteriovenosa con
fenómenos trombóticos en diferentes estadios evolutivos
en relación con cuerpo extraño intravascular (partículas de
embolización).
El postoperatorio transcurre sin complicaciones pudiendo
ser dado de alta a los 4 días de la cirugía.
En las revisiones a los 3 y 5 meses se encuentra totalmente
asintomático, sin signos de recidiva y con buen aspecto de la
cicatriz (Figura 5). Eco sin dinámica arterial y sin restos de tumor.
Figura 5. Aspecto de la cicatriz quirúrgica.
COMENTARIOS
Las malformaciones vasculares son alteraciones de la vas-
culogénesis que se dan durante el desarrollo embrionario dando
lugar a una maraña de vasos que se conectan anormalmente (1).
Son el resultado de un defecto congénito en el sistema vas-
cular y por lo tanto están presentes al nacimiento, pero no siem-
pre son claramente inidentificables en ese momento. Pueden
implicar uno o los tres sistemas circulatorios (arterial, venoso y
linfático) ya sea de forma predominante o mixta. Siguen crecien-
do sin importar el tipo (2).
Hay dos clasificaciones principales. La clasificación de Ham-
burgo se basa en el estatus anatómico, histológico, fisiopatológi-
co y hemodinámico subyacente derivados de los diferentes esta-
dos embriogénicos (3).
La otra clasificación, introducida por Mulliken, está basada
en la situación hemodinámica de la malformación y provee una
excelente guía para el manejo clínico. Las malformaciones se di-
viden en dos grupos dependiendo del flujo: lesiones de alto flujo
y de bajo flujo. Esto ayuda a comprender la compleja naturaleza
del estatus hemodinámico de las malformaciones vasculares (4).
Las malformaciones arteriovenosas extracraneales de la ca-
beza y el cuello se diferencian de las localizadas en las extremida-
des por la clínica. Los síntomas son extremadamente variables,
oscilando desde una marca de nacimiento asintomática a una
condición que pone en peligro la vida. El fallo cardiaco derivado
de la malformación es muy raro en el cuello y cabeza, y se co-
munican muy raramente con el sistema venoso profundo porque
normalmente se localizan en los tejidos mas superficiales. Los
síntomas mas comunes de las malformaciones vasculares en el
cuello son las alteraciones cosméticas (como cambios de colora-
ción cutánea y deformidad) debidas a la expansión de las lesiones
y puede haber hemorragia con dolor o ulceración (5,6).
De cara al tratamiento es importante adquirir imágenes
para caracterizar el componente venoso o arterial, así como la
profundidad de la invasión de las estructuras adyacentes. Esto
puede conseguirse mediante arteriografía, ecografía, angioTAC e
incluso resonancia magnética (7).
El manejo de las malformaciones vasculares es un desa-
fío. Un posible tratamiento curativo es la extirpación completa
del nidus, aunque en la actualidad también está muy en boga la
embolización con etanol. El tratamiento quirúrgico aislado puede
ser inadecuado o incluso desastroso, acarreando a menudo daño
extenso a las estructuras adyacentes o altas tasas de recurren-
cia. Más recientemente, el tratamiento endovascular transcatéter
ha sido efectivo al controlar estas lesiones (consiste en bloquear
el lecho vascular o las arterias nutrientes o ambos con agentes
particulados, gelatina, coils o materiales embólicos líquidos). La
estrategia general del tratamiento endovascular consiste en in-
tentar convertir las MAVs de alto grado en bajo grado, mediante
bloqueo de los aferentes arteriales, para pasar de una hemodiná-
mica arterial de alto flujo y presiones a una venosa, más estática y
con menores caudales. La anatomía, la tortuosidad, multiplicidad
y calibre de los nidus son determinantes en la complejidad y en
las posibilidades de éxito de las diferentes técnicas, que pueden
abordarse por punción directa o por navegación anterógrada des-
de vasos arteriales o retrógrada desde venosos Se trata en gene-
ral de un tratamiento que en muchas ocasiones es solo paliativo y
que a menudo requiere múltiples intervenciones a lo largo de los
años para tratar síntomas recurrentes, pero en la actualidad hay
resultados muy prometedores con las embolizaciones con etanol
lo cual es muy alentador para el tratamiento de lesiones muy vo-
luminosas o con una localización complicada para la cirugía. La
erradicación completa de las malformaciones vasculares puede
conseguirse, cuando es posible, mediante una terapia combinada
consistiendo en embolización previa y posterior ablación quirúr-
gica, con el objeto de disminuir la complejidad y dificultad del
tratamiento y disminuyendo la agresividad y los evidentes riesgos
que se han asociado a la técnica quirúrgica clásica de la exéresis
primaria (7,8).
REFERENCIAS
1. Roldán Ramos S, Ray López VG, Arcas Meca R. Malformación
arteriovenosa a nivel submandibular. Cir Esp. 2010;88(6):414–430
2. Byung-Boong Lee, Leonel Villavicencio. Congenital Vascular Mal-
formations : General Considerations. En: Rutherford`s Vascular Surgery.
Seventh Edition. Saunders Elsevier 2010; Vol I: 1048 - 64. Rutherford`s
Vascular Surgery
3. Lee BB, Laredo J, Lee TS, et al: Terminology and classification of
congenital vascular malformations. Phlebology 2007; 22:249-252.
4. Mulliken JB: Cutaneous vascular anomalies. Semin Vasc Surg
1993; 6:204-218.
5. Jeong HS, Baek CH, Son YI, Kim TW, Lee BB, Byun HS. Treatment
for extracranial arteriovenous malformations of the head and neck. Acta
Otolaryngol. 2006;126(3):295-300.
6. Doo YS et al. Ethanol embolization of arteriovenous malforma-
tions: interim results. Radiology. 2005;235(2):674-82.
7. Jackobowitz GN. Congenital Vascular Malformations : Endovas-
cular and Surgical Treatment. En: Rutherford`s Vascular Surgery. Seventh
Edition. Saunders Elsevier 2010; Vol I: 1065 - 75. Rutherford`s Vascular
Surgery
8. Pekkola J et al. Head and Neck Arteriovenous Malformations:
Results of Ethanol Sclerotherapy. Am J Neuroradiol. 2013; 34:198 –204