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caso clínico
SUPLEMENTO
Sociedad Andaluza
de Angiología y Cirugía Vascular
Actual. Med.
2013; 98: (789). Supl. 32-64
Figura 2. Exclusión de aneurisma roto de AFS mediante 3 stents
recubiertos tipo Viabahn® Gore® (9x100, 10x100 y 11x100 mm).
Tras control de la bifurcación femoral, se heparinizó de
forma local y sistémica al paciente con 4.000 UI de heparina
sódica y se realizó una angiografía con un introductor corto de 4F
que corroboró los hallazgos del TAC: aneurisma con extravasación
de contraste con inicio a 4 cm del origen de la AFS que llega
hasta la poplítea supragenicular, de 20 cm de longitud, arteria
muy elongada y con salida distal por tres ejes. Sobre una guía
teflonada tipo Rosen de 0.035” se intercambió el introductor de
4F a un introductor de 12F largo. Sobre la misma guía teflonada
se procedió a la liberación con éxito 3 stents recubiertos tipo
Viabahn® Gore® (9x10, 10x10 y 11x10 mm) y posterior expansión
con balón de ATP de 8mm. En la angiografía de control se verificó
la exclusión del aneurisma sin fugas. Reversión de anticoagulación
con sulfato de protamina 20 mg. El paciente recuperó pulso
poplíteo, manifestó franca mejoría del dolor sin presentar, a pesar
del gran hematoma, síndrome compartimental alguno. Fue dado
de alta a los 5 días con control radiológico y ecográfico que no
mostraron alteraciones y en tratamiento antiagregante indefinido
con AAS. Revisión a los 6 meses
con dispositivo permeable y
reabsorción casi en su totalidad del hematoma en muslo.
Los aneurismas arterioescleróticos en sector femoral
son mucho menos frecuentes que los aórticos y poplíteos 1.
Extremadamente raros son los localizados en región de femoral
superficial. En más de un 50% aparecen asociados a aneurismas
de los sectores aorto-ilíaco y poplíteo (1). Son típicos de varones
ancianos con factores de riesgo cardiovascular en ausencia de
diabetes (2).
La mayor parte cursan de forma asintomática y un 20%
presentan complicaciones del tipo embolización, trombosis,
expansión aguda con compresión de estructuras vecinas y
ruptura (3). Ésta última está descrita sólo en el 5% de los que se
complican (4).
Para el diagnóstico es fundamental la historia clínica, tanto
la anamnesis como la exploración física, a partir de la cual se
puede establecer una alta sospecha clínica. El diagnóstico de
certeza lo proporcionará una prueba de imagen: ecografía-
doppler, angioRMN, angioTAC y angiografía. El realizar una u
otra dependerá de la clínica así como de la experiencia de cada
servicio, sin olvidar que el diagnóstico de certeza lo proporcionará
la angiografía (1, 2, 3).
Respecto al tratamiento de los aneurismas de AFS, la
actitud puede ser conservadora o quirúrgica. Dentro de esta
última distinguimos entre tratamiento convencional o cirugía
endovascular. La actitud conservadora está justificada en caso de
aneurismas de AFS asintomáticos y de menos de 2 cm. La cirugía
se plantea en caso de aneurismas de AFS asintomáticos de más
de 2 cm o sintomáticos, sea cual sea la clínica (5). Al igual que
con respecto a las pruebas de imagen, el elegir entre cirugía
convencional abierta o cirugía endovascular dependerá de la
clínica y de la experiencia de cada servicio. En caso de ruptura,
la cirugía convencional abierta consiste en la derivación del
flujo arterial mediante by-pass protésico o de material autólogo
junto con la resección del aneurisma o ligadura de la AFS (5, 6.)
La cirugía endovascular se basa en la exclusión del aneurisma
mediante un stent recubierto (7).
En nuestro caso, a pesar de la evolución previa al ingreso
y dados los hallazgos clínicos, de laboratorio y radiológicos, el
aneurisma fue interpretado como arteriosclerótico desde el
primer momento. Se optó por una técnica endovascular basada
en el uso del stent recubierto Viabahn® Gore®. En nuestro
servicio contamos con una amplia experiencia en el uso de
este tipo de stent con buenos resultados a corto y largo plazo.
Los motivos de realizar una cirugía endovascular fueron dos: la
urgencia del cuadro (shock hipovolémico) y la comorbilidad que
podría suponer el llevar a cabo una técnica clásica (hematoma de
grandes dimensiones en muslo). Finalmente, no se actuó sobre el
hematoma ya que esto podría suponer una herida de alto riesgo
de sobreinfrección.
En conclusión, el tratamiento endovascular de los
aneurismas arterioscleróticos de arteria femoral superficial rotos
es una opción efectiva y rápida (1, 2, 7).
REFERENCIAS
1. Rigdon E, Monajjem N: Aneurysms of the superficial femoral
artery: A report of two cases and review of the literature:
J
Vasc
Surg
2005; 16: 790-3.
2. Jarret F, Makaroun M, Rhee R, Bertges D: Superficial femoral
artery aneurysms: An unusual entity?
J Vasc Surg
2004; 16: 571-4
3. Baird RJ, Gurry JF, Kellam J, Plume SK: Arteriosclerotic femoral
artery aneurysms.
Can Med Assoc
J
2005; 117: 1306-7
4. Papadoulas S, Skroubis G, Marangos N, Kakkos K, Tsolakis J:
Ruptured aneurysms of superficial femoral artery.
Eur
J Vas Endovasc Surg
2000; 19: 430-2
5. Pappas G, Janes JM, Bernatz PE Schirger A: Femoral aneurysms.
Review of surgical management.
JAMA
1999; 190: 489-93
6. Sapienza P, Mingoli A, Feldhaus R, di Marzo l, Cavallari N,
Cavallero A: Femoral artery aneurysms: long-term follow-up and results
surgical treatment.
Cardiovasc Surg
2002; 4: 181-4
7. van Sambeek M, Gussenhoven E, van der Lugt A, Honkoop J, du
Bois N, van Urk H: Endovascular Stent-Grafts for aneurysms of the femoral
and popliteal arteries.
Ann Vasc
Surg
2010; 13: 247-53