Versión de HTML Básico
45
Sociedad Andaluza
de Angiología y Cirugía Vascular
SUPLEMENTO
caso clínico
Actual. Med.
2013; 98: (789). Supl. 45-64
que precisó tromboembolectomía transfemoral de la misma. El
paciente no había dejado de fumar y había sufrido un infarto de
miocardio y revascularización mediante stent coronario 10 meses
antes. El estudio ecográfico y angiográfico de troncos supraaórti-
cos descarto problemas de oclusión o estenosis tanto en las ca-
rótidas como en vertebrales, siendo las exploraciones normales.
En este momento se ofreció al paciente la posibilidad de excluir
el aneurisma del arco aórtico mediante un tratamiento quirúrgico
híbrido que aceptó (Figura 1).
Figura 1. Aneurisma en la curvatura menor del arco aórtico, con
arteria subclavia derecha aberrante.
En primer lugar mediante un abordaje cervical derecho
realizamos un bypass carótido-subclavio con PTFE de 6 mm entre
la arteria carótida común derecha y la subclavia derecha con
ligadura de la misma proximalmente al nacimiento de la arteria
vertebral. Cuatro semana después un abordaje transfemoral
derecho nos permitió el acceso de una guía
super-stiff
hasta el
arco aórtico. Se avanzó una endoprótesis torácica de 37x100
mm (Excluder TAG W.L. Gore & Associates). El abordaje cervical
de la carótida común izquierda y su punción nos facilitó el
posicionamiento de un stent recubierto de 8 x 59 mm (Advanta V12
Atrium). En primer lugar bajo control fluoroscópico se desplegó
la endoprótesis aórtica y a continuación el stent carotídeo en
chimenea. El control angiográfico fue correcto sin evidenciar
complicaciones ni endofugas.
La evolución postoperatoria transcurrió sin complicaciones y
el índice brazo-braquial izquierdo era de 0,60 sin sintomatología,
por lo que no se revascularizó el brazo izquierdo.
Durante el seguimiento y el TAC de control realizado a los 18
meses no se apreciaron endofugas ni complicaciones asociadas
(Figura 2).
DISCUSIÓN
El nacimiento de la arteria carótida izquierda del tronco
braquiocefálico es la anomalía congénita más frecuente (8%) de
los troncos supraaórticos, pero no necesita tratamiento. Por el
contrario la arteria subclavia derecha aberrante con una incidencia
menor (1%) sí que precisa en muños casos un tratamiento
quirúrgico. La presentación clínica normal corresponde a un
hallazgo casual en una prueba de radiodiagnóstico realizada
por otro motivo (1). Los síntomas aparecen por compresión de
los órganos vecinos (traquea y esófago) en forma de disfagia
o problemas respiratorios. La degeneración aneurismática
(divertículo de Kommerell), es frecuente y su rotura produce una
elevada mortalidad. El tratamiento quirúrgico está indicado en
aquellos casos sintomáticos y en los aneurismas mayores de 30
mm. La asociación de esta anomalía con patologías del arco aórtico
como disecciones o aneurismas no es frecuente, pero cuando
ocurre aumenta las dificultades para realizar su tratamiento (2).
Figura 2. Control a los 18 meses, con permeabilidad del bypass
carótido-subclavio, del stent en la carótida común izquierda y de la
endoprótesis aórtica torácica.
El tratamiento quirúrgico de las patologías del arco aórtico
son una agresión muy grande para el paciente y originan una
morbilidad y mortalidad considerables que lo contraindican
para muchos pacientes con factores de riesgo importantes
como patologías cardiorrespiratorias, renales, edad avanzada,...
La tecnología endovascular permite en la actualidad variadas
soluciones para estos problemas aportando una menor morbi-
mortalidad. La diferencia entre el tratamiento endovascular de la
aorta descendente y el del arco aórtico es que la primera tiene un
trayecto rectilíneo y carece de ramas importantes; mientras que
el segundo dibuja un trayecto curvo y es el origen de los troncos
supraaórticos. La estrategia endovascular en este segmento
recomienda al menos 15-20 mm de zona de anclaje para evitar
las endofugas tipo I, ocasionado la cobertura de una o varias
ramas aórticas. La realización de un tratamiento híbrido aporta
un amplio abanico de posibilidades para tratar el arco aórtico
de forma endovascular y la revascularización de los troncos
supraaórticos sin necesidad de toracotomía, clampaje aórtico y
circulación extracorpórea (3,4).
La revascularización de la arteria subclavia izquierda tras
un procedimiento endovascular programado que la tapa es una
cuestión controvertida. La bibliografía nos aporta en un mismo
año, publicaciones que defienden su realización y otras en las que
se resta importancia a este hecho (5,6). El grupo de expertos de
la Sociedad para La Cirugía Vascular presentó en 2009 una guía
para la práctica clínica e hizo una recomendación débil con un
nivel de evidencia bajo: se sugiere que de forma rutinaria se
realice la revascularización preoperatoria de la arteria subclavia
izquierda en aquellos casos de endoprótesis del arco aórtico que
prevean la cobertura de la misma en cirugías programadas (7).
No obstante hay circunstancias en las cuales la mayoría de los
autores sí defienden la revascularización sistemática de la arteria