INTRODUCCIÓN

En los últimos años existe un gran debate sobre cuál es el implante óptimo para la osteosíntesis de las fracturas de la región trocantérica. Las opciones de tratamiento para este tipo de fracturas incluyen el uso de dispositivos intramedulares y extramedulares (1). El sistema dinámico de cadera (DHS, Synthes, Stratec Medical Ltd, Oberdorf, Suiza) es el dispositivo de fijación extramedular más ampliamente utilizado en el tratamiento de fracturas extracapsulares de fémur proximal; y ha sido considerado el gold stándard para el tratamiento de estas fracturas desde que fue introducido en 1964. Sin embargo, el uso del DHS no garantiza una fijación óptima en fracturas inestables u oblicuas inversas (1).

Por otro lado, el clavo Gamma (Stryker-Howmedica, Rutherford, NJ, EEUU), utilizado por primera vez en 1988, fue diseñado específicamente para el tratamiento de fracturas inestables (2). La combinación de la fijación intramedular con el tornillo dinámico en el cuello femoral auguró buenos resultados clínicos. Desafortunadamente, se describieron numerosas complicaciones relacionadas con el implante, tales como el fallo en la osteosíntesis, la fractura peri-implante o el bloqueo distal no adecuado (3). El clavo femoral proximal (PFN, Synthes, Stratec Medical Ltd, Oberdorf, Suiza) se introdujo en 1997 con el objetivo de incrementar la estabilidad rotacional añadiendo un tornillo extra anti-rotacional en el cuello femoral. Sin embargo, no siempre se conseguía la colocación óptima de este tornillo. Además, este implante se asoció con altas rasas de cut-out, cut-off y efecto-Z (4). Por estas razones, en 2004, el clavo femoral proximal de antirrotación (PFNA, Synthes, Stratec Medical Ltd, Oberdorf, Suiza) reemplazó los dos tornillos femorales de su antecesor por una lámina espiral. La mayor superficie de contacto de ésta incrementaba el agarre del hueso esponjoso y bloqueaba la rotación de la cabeza femoral por un mecanismo de bloqueo intrínseco. El sistema PFNA tiene distintas longitudes: clavos cortos (extra pequeño de 170 mm, pequeño de 200 mm y estándar de 240 mm) y clavos largos (de 300 mm a 420 mm).

Desde un punto de vista biomecánico, los dispositivos intramedulares muestran una mayor capacidad de carga comparado con las placas bloqueadas (5). La incorporación de la lámina espiral además ha demostrado menores tasas de movilización de la cabeza femoral (6).

El tratamiento de estas fracturas se asocia frecuentemente con una pérdida de sangres significativa (7), requiriendo estos pacientes a menudo transfusiones sanguíneas (8). Sin embargo, los estudios que relacionan el tamaño del clavo con la pérdida sanguínea son muy escasos (9).

Por todas estas razones descritas, planteamos la hipótesis de que la longitud del implante PFNA corto puede influir en la estabilidad mecánica y la pérdida sanguínea peri-operatoria en los pacientes con fracturas de fémur proximal. Por tanto, nuestro objetivo principal en este estudio es analizar la asociación entre las distintas longitudes de clavo corto PFNA y el desarrollo de complicaciones específicas postoperatorias.

MATERIAL Y MÉTODOS

Selección de pacientes y características clínicas:

Planteamos un estudio de cohortes retrospectivas en pacientes con fracturas de fémur proximal que fueron intervenidas con un clavo PFNA corto durante el periodo comprendido entre junio de 2012 y marzo de 2014. Los datos de cada paciente fueron recogidos de nuestra base de datos informática. Como no hubo contacto directo con el paciente, no fue necesario el uso de consentimiento informado. Se revisaron todas las fracturas extracapsulares de fémur proximal (basicervical, pertrocantérica y subtrocantérica) que ocurrieron en este periodo. Los pacientes con fracturas intracapsulares o patológicas (historia de malignidad, enfermedad de Paget u osteomalacia) fueron excluidos del estudio. Aquellos casos donde se realizó un enclavamiento profiláctico también fueron excluidos.

Se obtuvieron los siguientes datos: edad, género, lado de la fractura, tipo de fractura según la clasificación AO (31A1 pertrocantérica simple, 31A2 pertrocantérica multifragmentaria, 31A3 intertrocantérica) (10), diámetro del calvo (9, 10 y 11 mm) y longitud del clavo (170, 200 y 240 mm), tiempo quirúrgico, nivel de hemoglobina postoperatoria, necesidad de transfusión, estancia hospitalaria, presencia de complicaciones (cut-out, retardo de consolidación, infección superficial, fractura peri-implante, necesidad de reintervención) y tasa de mortalidad. El periodo de seguimiento fue un año tras la cirugía.

Métodos:

Los pacientes fueron posicionados en una mesa de tracción radiotransparente en decúbito supino. Se realizó reducción cerrada de la fractura bajo control escópico; en los casos en los que no se consiguió una reducción satisfactoria, se llevó a cabo una reducción abierta. El diámetro de los clavos se seleccionó dependiendo del tamaño del canal intramedular (mediante radiografía preoperatoria o utilizando regla intraoperatoria dependiendo de la preferencia del cirujano), mientras que la longitud del clavo se eligió según el patrón de la fractura: se utilizó la longitud más pequeña, en fracturas subtrocantéricas, si el bloqueo distal estaba a una distancia segura del trazo de fractura (>3 cm) (11).

La introducción del clavo PFNA (compuesto de titanio, 6% de aluminio y 7% de niobio) se realizó siguiendo la técnica quirúrgica establecida, sin fresado del canal intramedular. La fijación distal se consiguió utilizando un tornillo de bloqueo estático. Se controló del dolor postoperatorio mediante una combinación de dexketoprofeno intraveniso y cloruro mórfico. Se iniciaron de forma inmediata los ejercicios específicos en cama y se permitió la carga a partir de las 24 horas. En todos los casos se realizó en el postoperatorio inmediato un control radiológico de la cirugía y un análisis sanguíneo (Figura 1). Los pacientes fueron dados de alta del hospital cuando fueron capaces de caminar de forma segura con andador o muletas. Se revisó al paciente en consulta externa a las 4 semanas, tres meses, seis meses y un año tras la cirugía.

Figura 1. (A) Radiografía antero-posterior de cadera que muestra una fractura pertrocantérea (AO 31-A2.2).
(B) Control postoperatorio de osteosíntesis con PFNA de 170 mm.
(C) Radiografía antero-posterior de cadera que muestra una fractura pertrocantérea (AO 31-A2.2).
(D) Control postoperatorio de osteosíntesis con PFNA de 200 mm.
(E) Radiografía antero-posterior de cadera que muestra una fractura pertrocantérea (AO 31-A1.2).
(F) Control postoperatorio de osteosíntesis con PFNA de 240 mm.

Análisis estadístico:

Los datos fueron analizados mediante el software SPSS 22.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, EEUU). Las variables categóricas se presentan mediante valores absolutos y porcentajes. Las medias se presentan con su correspondiente desviación estándar (DE). La normalidad de las variables continuas se confirmó usando un test de Saphiro-Wilk. Las diferencias entre las distintas opciones de tratamiento se analizaron mediante los test de ANOVA, LSD de Fisher y Chi-cuadrado. Los valores de P menores a 0.05 fueron considerados estadísticamente significativos. El error alfa se fijó en 0.05 y el poder estadístico en 0.80.

RESULTADOS

Identificamos un total de 400 pacientes que cumplieron con nuestros criterios de inclusión-exclusión (296 mujeres y 104 hombres). La edad media fue de 82.52 ± 1.0 años para las mujeres y de 74.55 ± 2.7 años para los hombres. La cirugía tuvo una duración media de 44.19 ± 3.5 minutos y la hospitalización tuvo una media de 12.13 ± 1.3 días (Tabla 1).

Datos presentados como valores absolutos (%) o media ± DE. Abreviaturas: PFNA, clavo femoral proximal de antirrotación
Tabla 1. Características clínicas y demográficas de los pacientes

Se registraron un total de 16 (4%) complicaciones. Encontramos 3 fracturas peri-implante, 2 retardos de consolidación, 2 infecciones superficiales, 1 infección profunda y 8 cut-outs. La mortalidad al año fue de 24.5% (Tabla 2).

Datos presentados como valores absolutos (%) o media ± DE. Abreviaturas: PFNA, clavo femoral proximal de antirrotación
Tabla 2. Características quirúrgicas de los pacientes

Las fracturas donde se realizó una reducción abierta se excluyeron del análisis estadístico. El tiempo quirúrgico fue menor cuando se utilizó un clavo de 170 mm comparado con los clavos de 200 mm y 240 mm [38.70±0.68 min, 50.31±1.88 min, and 66.92±3.34 min respectivamente (P0.01)]. Además, el cambio en los niveles de hemoglobina pre y postoperatoria fueron menores en los pacientes intervenidos con clavos de 170 mm comparado con los clavos de 200 mm y 240 mm [2.43±0.08 g/dl; 2.81±0.16 g/dl; and 2.50±0.06 g/dl respectivamente (P0.01)]. Además, comprado con los clavos de 170 mm, las odd ratios para la necesidad de transfusión fue de 2.83 (1.57-5.10) para los clavos de 200 mm y 2.58 (1.26-5.30) para los clavos de 240 mm. Sin embargo, no se encontraron diferencias estadísticamente enre los grupos estudiados en la estancia hospitalaria ni las tasas de mortalidad ni cut-out (Tabla 3).

Datos presentados como valores absolutos (%) o media ± DE. Abreviaturas: PFNA, clavo femoral proximal de antirrotación; OR, odd ratio. (A) Valor p estadísticamente significativo entre clavos de 170 mm y 200 mm. (B) Valor p estadísticamente significativo entre clavos de 170 mm y 240 mm. (C) Valor p estadísticamente significativo entre clavos de 200 mm y 240 mm
Tabla 3.

DISCUSIÓN

En este estudio, observamos que el uso de clavos de 170 mm se asoció con menor tiempo quirúrgico. Las diferencias en el tiempo de la cirugía entre los distintos tamaños del clavo podrían explicarse parcialmente debido al uso de clavos más cortos para patrones de fractura menos complejos. Se ha demostrado que la prolongación del tiempo quirúrgico actúa como factor de riesgo independiente para las complicaciones postoperatorias y la mortalidad en los primeros 30 días tras la cirugía (12). En consecuencia, el uso de clavo más cortos podría tener menos complicaciones; sin embargo, en este estudio, no se encontraron diferencias en las tasas de complicaciones entre los diferentes grupos de estudio.

El uso de clavos más cortos también se asocia con menores cambios en los niveles de hemoglobina pre y postoperatorios y una tasa de transfusión más baja. Nuestros resultados se encuentran en consonancia con estudios recientes que informan una correlación positiva entre la longitud del clavo intramedular y la pérdida sanguínea perioperatoria (9). Estos hallazgos podrían explicarse por el daño más limitado a los vasos sanguíneos intramedulares producido por clavos más cortos (13). Además, la duración menor de la cirugía asociada al uso de clavos más cortos podría actuar como factor de riesgo independiente para la menor pérdida de sangre y transfusión postoperatoria (14). La complejidad de la fractura podría ser otro factor que pudiera influenciar potencialmente en la pérdida de sangre perioperatoria en fracturas de la región troncantérica. Esto podría verse reflejado principalmente en los niveles de hemoglobina preoperatorios. Por lo tanto, en este estudio, y para evitar sesgos, analizamos el cambio global entre los niveles de hemoglobina pre y postoperatorios. A pesar de los avances en las técnicas quirúrgicas y en el diseño de los implantes, la anemia postoperatoria es aún un hallazgo común en los pacientes con este tipo de fracturas (7,8). Se ha planteado que este hecho es debido a la relativa superficie ósea asociada con el trazo de fractura (15). Además, la presencia de menores niveles de hemoglobina postoperatorios se ha asociado con un peor resultado funcional, una estancia hospitalaria prolongada y unas mayores tasas de reingreso y de mortalidad (16,17). También, la transfusión sanguínea es un factor de riesgo de inmunosupresión e infección (18).

Por otro lado, se ha postulado en análisis biomecánicos que el uso de clavos de titanio metafisarios más largos pueden resultar en una mejor distribución de fuerzas y probablemente mayor resistencia del implante y menor incidencia de fracturas peri-implante (19). La aplicación de la nueva generación de clavos de titanio más flexibles, con diseños más anatómicos, extremos cónicos y tornillos de bloqueo más pequeños, también han mejorado los resultados de estos clavos (13). Sin embargo, no hay evidencia que sugiera que el uso de clavos más largos reduzcan las tasas de complicaciones (20).

En este estudio, no se encontraron diferencias en la tasa de cut-out entre las diferentes longitudes de PFNA. Se ha establecido una tasa de cut-out en los clavos de fémur proximal que varían entre el 3% y el 18% según la serie consultada (21–24). El dispositivo PFNA teóricamente asegura tanto el control rotacional como la estabilidad angular, así como la compactación ósea alrededor de la lámina espiral. Por lo tanto, sería razonable esperar que estas características del PFNA podría reducir el riesgo de complicaciones mecánicas comparado con el clavo Gamma. Además, otros implantes como el clavo InterTan (Smith & Nephew, Memphis, TN) utilizan dos sistemas de tornillos para fijar el fragmento de la cabeza femoral. El tornillo cefálico adicional disminuye las rasas de cut-out y mejora los resultados clínicos (25,26). Algunos estudios biomecánicos han planteado que la localización no centralizada del componente cefálico puede conducir a la rotación de la cabeza femoral alrededor del implante; y este mecanismo podría conducir al cut-out del implante (27). Por tanto, el componente cefálico debería ser posicionado en el centro de la cabeza femoral en todos los planos con el objetivo de reducir la fuerza de palanca y evitar la rotación de la cabeza femoral (28). Nuestros resultados muestras que no hay una aparente relación entre la longitud del clavo y el cut-out de la lámina espiral.

Según nuestro conocimiento, este es el primer estudio que informa sobre la relación entre la longitud del calvo femoral proximal y las complicaciones postoperatorias en las fracturas de la región trocantérica. Sin embargo, existen una serie de limitaciones asociadas a este trabajo. En primer lugar, tenemos que mencionar que podría haber un sesgo de selección, ya que los cirujanos eligieron la longitud del implante basándose en su propia experiencia clínica. Además, no se aleatorizó el tratamiento por lo que podría verse influido por factores de riesgo no controlados como el trazo de fractura o la calidad ósea. Además, sólo analizamos un tipo de implante por lo que nuestros resultados no podrían extrapolarse a otros diseños de implante utilizados en el tratamiento de las fracturas de la región trocantérica. Finalmente, el periodo de seguimiento se limitó a un año, por lo que el análisis de las complicaciones a largo plazo pudo verse limitado. Por otro lado, la mayoría de las complicaciones postoperatorias de los pacientes con fracturas de fémur proximal ocurren en el primer año de la cirugía (29).

CONCLUSIONES

El uso de clavos de fémur proximal extrapequeños (170mm) se asocia con una mayor hemoglobina postoperatoria, menores tasas de transfusión y un tiempo quirúrgico menor. Además, no se observan diferencias en las tasas de cut-out ni mortalidad entre las distintas longitudes del clavo corto.

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INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO

Conflicto de interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés en la elaboración del presente estudio.

Autor para la correspondencia: David González Quevedo. Dep. Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hosp. Regional Universitario de Málaga. Avenida Carlos Haya. 29010, Málaga, España. Tel: (+34)667929479 Email: davidgonzalezquevedo@yahoo.com