INTRODUCCIÓN

El cáncer de cuello uterino o de cérvix es el segundo cáncer más frecuente después del cáncer de mama en la mujer en Latinoamérica, con al menos 56.187 casos nuevos y 28.318 muertes en 2018 en esta región (1).

En Bolivia en 2018 tuvo una tasa de incidencia de 34,8 por 100.000 mujeres (primera en Latinoamérica y sexta a nivel mundial), con 1.959 casos nuevos y una tasa de mortalidad de 18,2 por 100.000 mujeres, incluyendo 1.022 muertes, siendo la primera causa de mortalidad por cáncer en la mujer en este país (1).

Su incidencia puede disminuirse mediante la prevención primaria de la infección por el virus del papiloma humano (VPH) y la prevención secundaria, mediante la detección precoz y el tratamiento de las lesiones precancerosas.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la vacunación frente al VPH a niñas de 9 a 13 años y el cribado a mujeres de 30 a 49 años – mediante la inspección visual con ácido acético, la prueba del Papanicolaou (citología cervical) cada 3-5 años, o la prueba de VPH cada 5 años- además del tratamiento precoz de las lesiones precancerosas (2,3).

En Latinoamérica, las tasas de cribado son bajas, a pesar de que la citología vaginal ha sido implantada en la mayoría de las regiones (3,4).

Los determinantes socioeconómicos son cruciales en esta enfermedad, afectando en mayor proporción a las mujeres de origen rural con bajos recursos económicos asociado a la limitación del cribado en estas áreas (3,5).

En Bolivia, el Plan Nacional de prevención, control y seguimiento del cáncer de cérvix implementa la citología como método primario de cribado y recomienda la detección cada 3 años después de dos pruebas de Papanicolaou negativas consecutivas anuales (6).

La prueba de Papanicolaou se ofrece gratuitamente a todas las mujeres de 25-49 años desde 2006; con una cobertura del 14% (7). Los servicios de detección y tratamiento de lesiones precancerosas y carcinomas in situ son gratuitos. El tratamiento del cáncer invasor está disponible desde el sistema público de salud, con un copago (7). El porcentaje de mujeres con lesiones precancerosas que reciben tratamiento es menor del 20% (8).

Desde 2017, Bolivia incluye en su calendario vacunal la vacuna del VPH. Protege frente a los genotipos 6 y 11, responsables del 90% de las verrugas genitales, y 16 y 18, principales causantes del cáncer de cérvix.

Están indicadas dos dosis en niñas de 10 a 12 años, con un intervalo de seis meses. Existen tres estrategias de vacunación: las Unidades Educativas, los Centros de Salud para niñas no matriculadas y las brigadas de vacunación para las áreas rurales y periurbanas. La cobertura vacunal fue del 88% en 2017 y del 61% en 2018 (9).

Dada la baja adherencia al programa de prevención del cáncer de cérvix en Bolivia, el objetivo del presente proyecto es evaluar dicho Programa tomando como ejemplo una zona rural remota de este país. De esta manera se identificarán fortalezas y debilidades y se propondrán recomendaciones para la mejora en la adherencia al mismo.

MATERIAL Y MÉTODOS

Ubicación del estudio: Bolivia está dividida en 9 departamentos. Aproximadamente el 66,3% de la población vive en el área urbana y el 36,4% está por debajo del umbral de pobreza (10).

Nuestro estudio se centra en el municipio de Roboré, al extremo este de la Provincia de Chiquitos, en el Departamento de Santa Cruz, a 400 kilómetros de la capital de la provincia.

Roboré tiene una población de 16.489 habitantes según censo de 2018 (11). El 65% habita en el núcleo urbano, y el resto en el área rural y en las comunidades (12). El 38,8% de la población es considerada pobre y aproximadamente el 46,5% tiene carencias respecto del Servicio de salud (12).

El Hospital Municipal Germán Vaca Díez, ubicado en el núcleo urbano del municipio es el único hospital público de Roboré y atiende a población tanto rural como urbana. Es un hospital de primer nivel, con 20 camas. Ofrece cobertura al municipio de Roboré y a tres localidades colindantes (12).

Diseño, duración del estudio y análisis de datos: Se ha realizado un estudio descriptivo transversal. El trabajo de campo se realizó en julio y agosto de 2018 y 2019. Para evaluar el sistema desde diferentes ángulos se han llevado a cabo una combinación de métodos, incluyendo:

1) Diseño y evaluación de los siguientes indicadores de proceso y resultado durante 2018 y 2019:

a) Cobertura de cribado: total de mujeres de 25-49 años cribadas con respecto a la población objetivo.

b) Oportunidad de tratamiento en mujeres con citología anormal: Total de usuarias tratadas con respecto al total con resultado citológico anormal.

c) Cobertura vacunal: total niñas de 10 años vacunadas con respecto a la población objetivo.

2) Cuestionarios a las usuarias del programa de cribado para evaluar conocimientos, actitudes y prácticas sobre el cáncer de cérvix:

El cuestionario se basó en aquellos disponibles en la literatura (13–15), y se adaptó al contexto de nuestro estudio. Se estructuró en varias secciones (ver detalles en Anexo I):

a) Datos sociodemográficos e historia ginecológica (lugar de residencia, edad, nivel de estudios, profesión, uso de anticonceptivos, número de hijos, número de abortos e historia de cáncer de cérvix en gente conocida).

b) Conocimientos, actitudes y prácticas sobre la prueba de Papanicolaou, VPH y el cáncer de cérvix.

c) Conocimientos, actitudes y prácticas sobre la vacuna del VPH.

Para seleccionar las participantes se siguió un muestreo por cuotas. Los criterios de inclusión fueron ser mujer, mayor de 18 años y vivir en una de las tres comunidades o en Roboré.

El cuestionario se realizó en dos tandas para abarcar tanto población rural como urbana. Durante julio y agosto de 2018 se distribuyó a una muestra de residentes de tres comunidades indígenas de Roboré (San Pedro, Los Sotos y Limoncito). Las mujeres fueron invitadas a participar en el estudio durante la realización de talleres y formaciones a través de la ONGD SED (Solidaridad Educación y Desarrollo).

En julio y agosto de 2019 se distribuyó el cuestionario a una muestra del área urbana de Roboré. Las mujeres fueron encuestadas en la sala de espera de las consultas del hospital Germán Vaca Díez.

1) Cuestionarios a los profesionales implicados en el programa de cribado:

Se distribuyó un cuestionario semiestructurado en papel a todos los profesionales sanitarios del Hospital Germán Vaca Díez de diferentes perfiles implicados en el desarrollo y mantenimiento del programa de prevención del cáncer de cérvix. El cuestionario se estructuró en tres partes y las respuestas se agruparon en categorías para el análisis:

a) Puntos fuertes.

b) Áreas de mejora.

c) Recomendaciones.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación de Córdoba. El director del Hospital Germán Vaca Díez de Roboré autorizó la ejecución del estudio. A todas las participantes y personal sanitario se les informó sobre las características del estudio, los objetivos y la confidencialidad de los datos, obteniéndose un consentimiento escrito. El proyecto estuvo sujeto a las normas de buena práctica clínica y cumplió los preceptos éticos contenidos en la Declaración de Helsinki. Se respetó, mediante la anonimidad de datos en la base, la confidencialidad, de acuerdo con la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales.

Los datos fueron procesados y analizados con el programa estadístico SPSS v.25. Se realizó un análisis descriptivo de las respuestas, y un análisis bivariante, utilizando la prueba Ji cuadrado para comparar las proporciones entre área rural y urbana. Todos los contrastes fueron bilaterales y se consideraron significativos aquellos donde p<0,05.

RESULTADOS

Evaluación de indicadores:

Cobertura de cribado y oportunidad de tratamiento

En 2018, la población objetivo fue de 1.064 mujeres (rango de edad 25-64 años). La cobertura final fue 41% (437 mujeres). Hubo 24 casos positivos (5,5%). Sólo 4 fueron tratadas (16,7%).

En 2019, la población objetivo fue de 1.062 mujeres. Se obtuvo una cobertura del 46,3% (492 mujeres). Hubo 23 casos positivos (4,7%). De ellas, tan sólo 3 mujeres se trataron (13%). (Tabla 1)

Tabla 1. Cobertura de cribado en Roboré

Según los registros del hospital, durante mayo y junio hubo coberturas mayores al resto de los meses. Durante este periodo hay estudiantes internos apoyando el programa, realizando campañas de concienciación y toma de muestras en el hospital, barrios y comunidades. El resto del año solamente hay una enfermera a cargo del programa.

Cobertura vacunal

En 2018, la población diana de la primera dosis constaba de 149 niñas de 10 años. De ellas, 147 se vacunaron (98,7%) con la primera dosis. De éstas, 140 se revacunaron, lográndose una cobertura del 94%.

En 2019, la población diana constaba de 157 niñas de 10 años, de ellas 145 (92,4%) se vacunaron con la primera dosis. De éstas, 120 se revacunaron, lográndose una cobertura del 76,4% con la segunda dosis, inferior a la obtenida en 2018.

Cuestionario a las mujeres usuarias

Características sociodemográficas e historia ginecológica

Se distribuyó el cuestionario a 82 mujeres. De ellas, 46 (56,1%) residían en comunidades campesinas y 36 (43,9%) en el núcleo urbano de Roboré. La edad media fue de 36 años (rango 18-67). La mayoría (n=37; 45,1%) tenían entre 18 y 30 años.

Con respecto al nivel de estudios, la mayor parte (40,2%) tenía Primaria (n=22; 26,8%) o Secundaria (n=11; 13,4%) y el 36,6% tenían Bachillerato (n=28; 34,1%) o estudios universitarios (n=2; 2,4%). El 23,2% (n=19) no tenían estudios. No había diferencias estadísticamente significativas entre el área rural y urbana.

Con respecto a su profesión, la mayoría eran amas de casa (n=66; 80,5%), siendo esto especialmente común en el área rural (p=0,026).

En las mujeres en edad fértil (<50 años, 78% del total), la mayoría no usaban ningún método anticonceptivo (n=37; 57,8%), siendo esto más común en el área urbana (p=0,004). Los métodos más usados fueron la inyección de progestágenos (n= 13; 20,3%), la ligadura de trompas (n=6; 9,4%), el implante anticonceptivo (n=5; 7,8%) y los anticonceptivos orales (n=3; 4,7%).

La media de hijos fue de 3,5 (DS 2,78). Las mujeres que vivían en comunidades tendían a tener más hijos que las del núcleo urbano (p=0,013).

El 19,5% (n=16) de las mujeres tuvieron algún aborto, siendo más frecuente en el área rural (p=0,024).

El 34,1% (n=28) de las encuestadas conocían a alguien con cáncer de cérvix. Las mujeres rurales conocían a más personas con cáncer (p<0,001). (Tabla 2)

Tabla 2. Características sociodemográficas e historia ginecológica

Conocimientos, actitudes y prácticas sobre la prueba de Papanicolaou, VPH y el cáncer de cérvix

La mayoría (n=69; 84,1%) habían oído hablar de la prueba de Papanicolaou, pero no todas conocían su utilidad. La mayoría (n=60; 87%) habían sido informadas por profesionales sanitarios, y el 13% (n=9) por familiares, amigos o televisión, sin diferencias estadísticamente significativas entre áreas.

Sesenta y cuatro personas (78%) refirieron que se realizaban la citología todos los años o a veces. Dieciocho (22%) refirieron que nunca se la habían realizado, sin diferencias estadísticamente significativas entre áreas. Treinta y dos mujeres (39%) refirieron haberse realizado el cribado para recibir la ayuda del Bono Juana Azurduy¹.

La mayoría (n=81; 98,8%) no conocía los factores de riesgo del cáncer de cérvix. Sólo el 9,8% (n=8) sabía que el VPH es el causante. El 65,9% (n=54) sabía que se puede prevenir. Sin embargo, sólo el 48,8% (n=40) sabe que la citología, al detectar lesiones iniciales asintomáticas, repercute en el pronóstico. (Tabla 3)

Tabla 3. Conocimientos, actitudes y prácticas sobre la prueba de Papanicolaou, PH y el cáncer de cervix

Las mujeres con un mayor conocimiento tenían un mayor nivel de estudios (p=0,022) y se realizaban con más frecuencia las citologías (p=0,018) que aquellas con un conocimiento inferior. (Tabla 4)

Tabla 4. Relación entre el conocimiento general sobre el cáncer de cervix, el nivel de estudios y la frecuencia de las citologías

El 91,5% (n=75) estarían dispuestas a hacerse el cribado de cáncer de cérvix, siendo esto más frecuente en el área rural (p=0,04).

Las principales barreras para acceder al cribado entre aquellas que no se hacen la citología anualmente (n=56; 68,3%) fueron: vergüenza (n=17; 30,4%), miedo a estar enfermas (n=10; 17,9%), miedo al dolor (n=8; 14,3%) e inaccesibilidad (n=8; 14,3%).

Conocimientos, actitudes y prácticas sobre la vacuna frente al VPH

Sólo el 29,3% (n=24) habían oído hablar sobre la vacuna, siendo más frecuente en el área rural (p=0,027). La mayoría (n=18; 75%) fueron informadas por profesionales sanitarios, familiares, amigos o televisión (n=6; 75%), sin diferencias estadísticamente significativas entre áreas.

Diez mujeres tenían hijas de 10-13 años. De ellas, 8 habían vacunado a su hija y 2 lo desconocían.

Sólo el 23,2% (n=19) sabía para qué servía la vacunación, sin diferencias estadísticamente significativas entre áreas. Sin embargo, tras explicarles los beneficios de la vacunación, todas las mujeres estaban dispuestas a vacunar a su hija si tuvieran la oportunidad. (Tabla 5)

Tabla 5. Conocimientos, actitudes y prácticas sobre la vacuna frente al VPH

Cuestionario a los profesionales sanitarios

Se envió la encuesta a 12 sanitarios de diferentes perfiles (ginecólogo, médico, enfermero, técnico de enfermería y auxiliar de enfermería), de los que contestaron 10. La edad media fue de 38,8 años (rango 26-57). La antigüedad media fue de 7,9 años (rango 2-21). Como fortalezas del programa señalaron la presencia de personal implicado (35,3%), la recogida de resultados y seguimiento de las pacientes (23,5%) y la realización de charlas de concienciación (23,5%). Como áreas de mejora destacaron la falta de un consultorio propio para la realización de la citología (26,3%), la logística inadecuada (21,1%) y la falta de personal capacitado (21,1%). Como recomendaciones enfatizaron la necesidad de mayor presupuesto (33,3%) y la realización de más campañas de concienciación para mejorar la captación (33,3%). (Tabla 6)

Tabla 6. Cuestionario a los profesionales sanitarios

DISCUSIÓN

Las coberturas del cribado observadas en Roboré son menores al 70% recomendado en las guías internacionales (16). Esto podría explicarse por la ausencia de una campaña de comunicación efectiva y una subóptima sensibilización de las mujeres.

La mayor cobertura durante los meses donde hay estudiantes apoyando el programa demuestra la falta de personal cualificado necesario para atender la demanda de la población, manifestado también por los profesionales sanitarios como área de mejora.

El porcentaje de mujeres tratadas con resultados positivos estuvo también muy lejos del 70% recomendado por las guías internacionales (16) a pesar de los esfuerzos del hospital en el desarrollo de estrategias de captación. Por ejemplo, una enfermera acompaña a las mujeres positivas al hospital oncológico de Santa Cruz, siendo la atención sanitaria y el tratamiento de las lesiones precancerosas gratuito.

Sin embargo, cabe destacar que, en Roboré las coberturas vacunales son superiores al 80% recomendado (16).

Entre las mujeres encuestadas había una actitud positiva hacia la vacunación a pesar del desconocimiento, a diferencia de un estudio previo (17) realizado en Santa Cruz que mostraba un rechazo por parte de los padres y madres de familia.

El análisis de una encuesta de salud en Bolivia (4) concluyó que las mujeres de áreas rurales pobres tenían menos probabilidades de participar en el cribado que las mujeres con más poder adquisitivo. Es probable que éstas últimas se enfrenten a menos barreras de acceso, como el transporte y las responsabilidades del hogar. En nuestro estudio es difícil comparar este aspecto porque todas tienen poco poder adquisitivo. Otro estudio (18) reveló que la satisfacción general de las mujeres de bajos ingresos hacia el programa, es mayor con el establecimiento de estrategias de cribado móviles. Por tanto, el hospital debe tener una perspectiva poblacional, reforzando las pruebas de detección en las zonas rurales alejadas del hospital.

En el estudio anterior (4), las mujeres no escolarizadas tenían menos conocimientos sobre este cáncer que las escolarizadas, aspecto que coincide con nuestro estudio.

En otro estudio de Bolivia (19), el nivel de conocimiento sobre este tema era bajo de forma global, disminuyendo en función de la distancia entre el área de residencia y la ciudad capital, y del nivel educativo. En nuestro estudio encontramos conocimiento subóptimo entre las mujeres encuestadas, sin diferencias entre el área rural y urbana.

Las principales barreras para hacerse la citología entre las mujeres encuestadas fueron el pudor y el miedo, aspectos que coinciden con otro estudio realizado en Bolivia (7) y en otros países (20,21). Dichas barreras se explican por la falta de conocimiento y el estigma cultural del cáncer de cérvix y su asociación percibida con múltiples infecciones transmisión sexual (4,22–27).

La comparación de nuestros resultados con los de otros contextos muestra que ciertas dificultades son comunes, incluyendo falta de trabajadores encargados del programa, baja tasa de adherencia de las mujeres, subóptimo tratamiento y seguimiento, escasez de equipamiento, del control de calidad y de la sensibilización de las mujeres (3-5,28–30).

Nuestro estudio no incluyó un muestreo aleatorio para seleccionar a las participantes y debe considerarse como una evaluación inicial de los conocimientos, actitudes y prácticas de las mujeres de Roboré y de los profesionales del Hospital Germán Vaca Díez sobre la prevención del cáncer de cérvix, y los resultados no pretenden ser extrapolados a otras zonas del país. Sin embargo, sí pueden ser útiles para áreas de un perfil similar al de nuestro estudio. Debido a que utilizamos una encuesta dirigida, el sesgo de deseabilidad social también puede haber influido en nuestros resultados. A pesar de estas limitaciones, creemos que esta evaluación es de gran valor ya que es la primera en proporcionar una visión de las debilidades y fortalezas que presenta el programa de prevención del cáncer de cérvix en un área rural de Bolivia. Nuestras conclusiones y recomendaciones serán compartidas con el hospital Germán Vaca Díez con el propósito de contribuir en la mejora del Programa de cribado en esta región.

CONCLUSIONES

En Roboré la cobertura de cribado y la oportunidad de tratamiento son más bajas que las recomendadas por las guías internacionales de referencia. Sin embargo, la cobertura vacunal es alta, por encima de los umbrales recomendados, asociada a una actitud positiva hacia la vacunación por parte de las madres.

En general hay un bajo conocimiento sobre el cáncer de cérvix, asociado a barreras relacionadas con el pudor y el miedo, siendo las mujeres con mayor conocimiento las que se realizan con más frecuencia las citologías.

Por último, los profesionales sanitarios resaltaron la implicación del personal responsable del programa, aunque subrayaron la necesidad de más campañas de concienciación y la falta de recursos para un correcto seguimiento.

Por ello, recomendamos aumentar las campañas de concienciación con el objetivo de aumentar el conocimiento sobre este tema en las mujeres de Roboré y las estrategias de cribado móviles, disponer de un consultorio propio para la realización de las citologías, incrementar el personal a cargo del programa y mejorar el seguimiento de las mujeres.

AGRADECIMIENTOS

Al Área de Cooperación y Solidaridad de la Universidad de Córdoba, por su apoyo económico necesario para la ejecución del trabajo de campo.

A la ONGD SED, por confiar en mi proyecto y brindarme las facilidades que necesitaba.

A todas y cada una de las mujeres de Roboré que aceptaron participar en este estudio, especialmente a las mujeres de las comunidades campesinas, es por ellas y para ellas la razón de este estudio.

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INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO

Conflicto de intereses: Los autores/as de este artículo declaran no tener ningún tipo de conflicto de intereses respecto a lo expuesto en el presente trabajo.

Autor para la correspondencia: Rafael Ruiz Montero. Medicina Preventiva. Hospital Universitario Reina Sofía. Avda. Menéndez Pidal, sn · 14004, Córdoba, España. E-mail: rafael.ruiz.montero.sspa@juntadeandalucia.es