INTRODUCCIÓN

La retinopatía diabética (RD) es una enfermedad multifactorial de la retina cuya patogenia es extremadamente compleja [1] y es la complicación microvascular más común de la diabetes [2]. Tras dos décadas de enfermedad, casi todos los pacientes con Diabetes Mellitus (DM) de tipo 1 tendrán algún grado de retinopatía, al igual que más del 80% de los pacientes con Diabetes Mellitus de tipo 2 que son tratados con insulina y el 50% de los que no requieren insulina [3].

La retinopatía puede desarrollarse y progresar a estadios avanzados sin producir ningún síntoma inmediato para el paciente. Es por ello por lo que la detección precoz de esta enfermedad es esencial para evitar su progresión hacia la pérdida irreversible de la visión [4]. Como método de cribado, se incluyen el examen directo del fondo de ojo y la revisión de fotogramas obtenidos con o sin midriasis [5]. La mayoría de los programas nacionales de detección de la retinopatía diabética se basan en fotografías de fondo digital, obtenidas en midriasis, que luego son calificadas por lectores capacitados como los especialistas en oftalmología [6].

Dentro de los diferentes programas de cribado que existen a nivel nacional, destaca el llevado a cabo por el Servicio Andaluz de Salud, el denominado Programa de Detección Precoz de Retinopatía Diabética (PDPRD).

A nivel global andaluz se estima que este programa de cribado da cobertura a aproximadamente el 77% de la población diana, siendo esta cifra aún mayor en el distrito sanitario Jaén Norte (93%) [7].

Dicho cribado se divide en dos escalones, consistiendo el primero en la evaluación retinográfica periódica de los pacientes diabéticos por parte del médico de atención primaria (MAP). Las retinografías que son diagnosticadas como patológicas por el hallazgo de alguna lesión que lo justifique (hemorragia retiniana y/o microaneurismas) son nuevamente interpretadas por un oftalmólogo, constituyendo éste el segundo escalón del cribado.

Para que dicho programa se pueda considerar eficaz, debe existir un alto grado de concordancia entre el diagnóstico inicial por parte del MAP y el posterior por parte del oftalmólogo, para evitar un infradiagnóstico de la patología o una sobrecarga asistencial en oftalmología en el caso opuesto.

Nuestro objetivo principal es determinar si existe un suficiente grado de concordancia entre el diagnóstico de ambos especialistas en la detección de retinopatía diabética.

Como objetivo secundario se plantea hallar si el tiempo transcurrido entre la evaluación inicial por el MAP y la evaluación posterior por el oftalmólogo se encuentra en un rango aceptable.

Material y métodos

El diseño del estudio es observacional y analítico. En la muestra se incluyeron pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus de al menos 5 años de evolución (en el caso de tipo I) e independientemente del tiempo de evolución (en pacientes con DM tipo II), a los que se les había realizado una retinografía en el contexto del programa de prevención de la Junta de Andalucia, y en el que se hubieran observado alteraciones de retinopatía diabética, hemorragias y/o microaneurismas, detectadas por el médico de atención primaria en el centro de atención primaria Virgen de Linarejos de Linares (Andalucia, España) entre los años 2006 y 2019. También se incluyeron pacientes que ya habían sido diagnosticados de retinopatía diabética previamente y, en los que se hubieran detectados nuevos hallazgos patológicos en la retinografía de control realizada por el médico de atención primaria. Se excluyeron pacientes menores de 18 años, así como pacientes que presentaron alguna otra patología retiniana no relacionada con la diabetes que pudiera alterar la interpretación de la retinografía.

El registro de los pacientes fue aportado por parte del centro de Salud Virgen de Linarejos de Linares (Jaén Norte). Mediante una selección aleatoria simple, se obtuvo un grupo de 332 pacientes incluidos en el programa de detección precoz de la retinopatía diabética, de los cuales se seleccionaron 72 pacientes que cumplían los criterios de inclusión descritos, como muestra de estudio.

Los datos de interés a analizar, procedentes de las historias clínicas de los pacientes, fueron recogidos y codificados antes de ser transcritos en la base de datos.

Las variables recogidas para cada una de las áreas de la retina estudiadas fueron patológico/no patológico por parte del MAP y patológico/no patológico por parte del oftalmólogo. Las áreas anatómicas retinianas estudiadas fueron papilar, macular, temporal superior, temporal inferior, nasal-papilar y temporal-macular, todas ellas bilateralmente. También se registró la fecha de valoración por parte del MAP y la posterior por parte del oftalmólogo.

Sobre estos datos se calcularon frecuencias absolutas y relativas. Posteriormente se realizó el cálculo del grado de concordancia mediante el índice kappa para las variables estudiadas.

Los datos fueron recogidos, procesados y analizados en el programa estadístico SPSS V.17.

El estudio recibió la aprobación del Comité de Ética de la Investigación de la provincia de Jaén el 30 de mayo de 2019.

Resultados

De los 332 pacientes incluidos en el programa de cribado precoz que fueron estudiados, 72 (21,6%) presentaban al menos una lesión compatible con retinopatía diabética diagnosticadas por el MAP. Una vez divididos por áreas anatómicas de la retina, el MAP diagnosticó 278 lesiones en total, frente a 269 del oftalmólogo.

A nivel global, se obtuvo un índice de kappa de 0.656 (DE: 0.028; IC 95%: 0.601-0.711)

Por áreas anatómicas, aquella en la que más grado concordancia se halló en el ojo derecho fue la nasal-papilar, con un índice kappa de 0.859 (DE: 0.061; IC 95%: 0.739-0.978); mientras que en el ojo izquierdo fue la temporal superior (índice de kappa: 0.847; DE: 0.066; IC 95%: 0.718-0.976).

Por el contrario, el menor grado de concordancia se encontró en la papila, tanto en el ojo derecho (Índice de Kappa: 0.099; DE: 0.150; IC 95%: -0.196-0.394), como en el izquierdo (Índice Kappa: -0.047; DE: 0.026; IC 95%: -0.098-0.005). La tabla 1 resume el grado de concordancia según la localización anatómica.

Tabla 1. Grado de concordancia según el Índice Kappa por región anatómica. *DE: Desviación estándar.

De los 72 pacientes que fueron derivados por el MAP, en 69 de ellos (95,8%) se halló posteriormente alguna alteración de retinopatía diabética por parte oftalmólogo.

El tiempo medio de espera entre la valoración por el MAP y la del oftalmólogo fue de 42 días, con un rango de 3-129 días y una desviación estándar de 31,4.

Discusión

La RD es la manifestación retiniana de la microangiopatía diabética. Se compone de un conjunto característico de lesiones presentes en la retina, de gran trascendencia para el ojo afectado, ya que pueden progresar paulatinamente hasta causar ceguera irreversible. El ritmo de progresión puede variar de unos individuos a otros, incluso con un control glucémico similar [8].

Se trata de una complicación bastante frecuente entre los pacientes enfermos de diabetes mellitus, la cual tiene una prevalencia muy elevada. De hecho, según la Organización Mundial de la Salud, el número de pacientes afectos de Diabetes Mellitus (DM) ha aumentado progresivamente, estimándose el paso de una cifra de 108 millones de personas en 1980 a un total de 422 millones en 2014, con un aumento de la prevalencia de diabetes a nivel mundial en adultos de 4.7% en 1980 hasta el 8,5% en 2014 [9]. De estos pacientes se estima que el 25,8% de los pacientes tienen complicaciones de retinopatía (no proliferativo 20.2%; proliferativo 4.7%; sin clasificar 0.7%; ceguera 0.1%) [10].

Según los resultados del estudio di@bet.es, se estima que la prevalencia de diabetes entre las personas mayores de 18 años de Andalucía es del 15.3%. Se estima además que alrededor de una de cada tres personas enfermas de diabetes desconoce que la padece [11].

Algunos estudios reportan que la RD está presente en la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 1 (DM1) con más de 15 años de duración, y en casi todas las personas con diabetes de más de 20 años de evolución [12]. Otros factores de riesgo asociados con RD son el mal control glicémico, mayor edad, severidad de la retinopatía de base y mal control diabético [13] [14].

La alta prevalencia de la DM, y de la RD como complicación de ésta, pone de manifiesto la importancia de planes estratégicos enfocados no solo al tratamiento de la patología, sino a la prevención de la misma. Dentro de este enfoque surgió hace años el programa andaluz de detección precoz de la retinopatía diabética (PADPRD) entre el que se incluía el cribado de la RD, similar al existente actualmente en varias regiones de España. Para garantizar el éxito de dichos programas, se debe garantizar poca variación interobservador a la hora del estudio retinográfico entre el médico de atención primaria y el oftalmólogo. Puesto que el programa andaluz de cribado lleva realizándose bastantes años se considera que puede servir como una buena muestra para valorar el grado de concordancia entre ambos especialistas englobando un periodo de tiempo prolongado.

Otro de los objetivos que se pretendía conseguir con el PADPRD era evitar una demora excesiva entre el diagnóstico de RD por parte del MAP y su derivación al oftalmólogo. En el caso de nuestro estudio se halló que el tiempo transcurrido entre ambos diagnósticos se encuentra en un rango aceptable y con una media de solo 42 días.

La concordancia en la interpretación de imágenes retinianas en la retinopatía diabética entre oftalmólogos y MAP es buena en diferentes estudios realizados, con un índice Kappa de entre 0.78-0.95 [15] [16]. Sin embargo, hay estudios españoles que han demostrado obtener resultados discordantes según el especialista que observaba las retinografías.

En Jaén, con un perfil poblacional similar al de nuestra muestra, se realizó un estudio de diseño parecido, pero que solo incluía los años 2007 y 2008. De las 181 consideradas como patológicas por el MAP en el citado estudio, solo 59 fueron confirmadas como tales por el oftalmólogo (34%)[17], lo que supone un sobrediagnóstico por parte del MAP, que no fue hallado en nuestro estudio. Además, en el estudio realizado en Jaén, se encontró un grado de concordancia inferior al del presente estudio (Indice Kappa=0.408 ±0.039), similar al de otros centros en España[18], mientras que en el estudio actual el Indice Kappa es 0.656 ±0.028. Esta diferencia puede explicarse a que el periodo abarcado del primer estudio es menor, frente al mayor número de años estudiados del segundo, lo que puede facilitar una interpretación más global del sistema de cribado.

En nuestro estudio, por tanto, se ha hallado un grado de concordancia mayor que en los estudios realizados en la misma área geográfica, el cual en base a la categorización más aceptada [19], se podría considerar como sustancialmente bueno, frente moderadamente bueno de los otros estudios. Esto se considera relevante, puesto que en este estudio se pretendía incluir pacientes de todo el periodo en el que el programa de cribado ha estado activo, lo que permite obtener una visión global del éxito del programa en su conjunto. Por lo tanto, teniendo en cuenta que se trata de una prueba de cribado, no diagnóstica, este grado de concordancia podría considerarse aceptable, ya que aunque sin ser plenamente óptima, sí es cierto que el 95,8% de los paciente en los que se detecta una anomalía por el MAP, se halla alguna alteración posteriormente al ser estudiado por el oftalmólogo, sea la detectada por el MAP u otra en otra área anatómica, por lo que la derivación se puede considerar como exitosa.

Sin embargo, el hecho de que el grado de concordancia se extremadamente bajo en algunas áreas anatómicas, en especial en la papila, pone de manifiesto la necesidad de una mayor unificación de criterio entre los oftalmólogos y los médicos de atención primaria.

Además sería relevante investigar en futuros estudios el grado de influencia que puedan tener otras alteraciones oculares en el diagnóstico de retinopatía diabética y si esto tiene influencia en la disminución del grado de concordancia entre ambos especialistas.

Conclusiones

El grado de concordancia entre el MAP y el oftalmólogo en el diagnóstico de lesiones por retinopatía diabética es sustancialmente bueno. Si se divide por áreas anatómicas del ojo, el índice kappa se mantiene mayoritariamente en el mismo rango aceptable. Sin embargo, en el caso concreto de la papila es grado de concordancia es limitado.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO

Conflicto de intereses: Los autores/as de este artículo declaran no tener ningún tipo de conflicto de intereses respecto a lo expuesto en el presente trabajo.

Correspondencia: Juan Cámara Pérez. C/Isaac Peral 23, Linares (Jaén). E-mail: juan.camara.perez@hotmail.com