Resumen

La ecografía es una exploración complementaria inocua que emplea los ultrasonidos para caracterizar estructuras de distintas densidades a diferentes profundidades.

El fundamento de esta técnica es la emisión y la recepción de ultrasonidos a una frecuencia determinada desde una sonda con cristales piezoeléctricos. En un primer momento los cristales piezoeléctricos de la sonda generan ultrasonidos. Estos ultrasonidos al pasar por las diferentes densidades de las distintas estructuras que atraviesan en profundidad se reflejan generando ecos. Estos ecos generados son de nuevo recogidos por la misma sonda emisora y transmitidos a un monitor que produce unas imágenes que son la traducción de las diferentes interfases por donde ha pasado el ultrasonido. En decir, se generan imágenes que son la traducción de la cantidad de ecos que se han reflejado al encontrarse con estructuras de mayor o menor densidad a medida que el ultrasonido ha ido avanzando en profundidad.

Tradicionalmente la ecografía se ha empleado para la visualización de estructuras y vísceras profundas. El desarrollo de sondas con capacidad de emitir ultrasonidos a una mayor frecuencia (≥7 mHez), ha permitido que esta exploración complementaria se emplee en la caracterización de estructuras cada vez más pequeñas. De esta manera, actualmente son muchas sus aplicaciones en diversas especialidades médicas y quirúrgicas como son la urología, endocrinología, anestesiología, rehabilitación y dermatología.

En dermatología en particular, en los últimos años se ha producido un gran aumento del volumen de publicaciones que hacen referencia a los ultrasonidos de alta frecuencia en patología cutánea (1). Con respecto a la dermatología oncológica, se han descrito hallazgos ecográficos característicos sugestivos (que no específicos) de los carcinomas basocelulares, como son los puntos hiperecoicos sin sombra posterior (2). Se ha correlacionado la profundidad ecográfica de estos tumores con la profundidad histológica, y algunos autores, han encontrado que el número de estos puntos hiperecoicos ecográficos guarda relación con el mayor o menor riesgo de recidiva tumoral (3-5). También se ha visto la gran utilidad de la ecografía (a frecuencias de 25 MHez) en la medida del índice de Breslow en melanomas, obteniendo algunos autores una diferencia media entre la medida ecográfica y la histológica de menos de 0,01 mm (6). Dejando aparte la patología tumoral maligna, se ha empleado la ecografía en el diagnóstico de tumores benignos como lipomas, quistes epidérmicos y dermoides, pilomatricomas y hemangiomas, y para el seguimiento de la actividad en patología inflamatoria (psoriasis, hidradenitis, morfea, acné vulgar y dermatitis atópica) e incluso para el diagnóstico de patología ungueal y periungueal (7-13).

Dado la inocuidad de esta técnica y la gran rapidez en su realización cuando se adquiere la suficiente experiencia, puede ser de gran utilidad y ayuda en dermatología pediátrica. Esta exploración complementaria puede permitir al dermatólogo llevar a cabo el diagnóstico diferencial de distintas lesiones tumorales, evitar en su caso la realización de otras pruebas complementarias no exentas de efectos secundarios (entre ellos la irradiación o en algunos casos la biopsia cutánea), monitorizar patología inflamatoria y tranquilizar a los padres, todo ello en el mismo acto clínico favoreciendo así la alta resolución. Si bien, hay que decir, que en la actualidad la ecografía no es un gold estandar en ninguna condición dermatológica y ante dudas diagnósticas no debe sustituir la realización de otras pruebas complementarias.

A continuación, se describen algunos ejemplos de la utilidad de la ecografía de alta resolución en la consulta de dermatología pediátrica. La gran mayoría de estas lesiones dermatológicas se pueden visualizar correctamente con un ecográfo de 12-15 MHez.

1. Ecografía de tumores benignos y lesiones quísticas frecuentes en la infancia

1.1 Pilomatricoma. Se trata de una tumoración frecuente en la consulta de dermatología pediátrica. Desde el punto de vista clínico, en ocasiones, puede tener una coloración azulada que plantea el diagnóstico diferencial con lesiones vasculares o con lesiones melanocíticas del tipo nevus azul. Desde el punto de vista ecográfico, normalmente se observa como una lesión de localización superficial (en la dermis o inmediatamente por debajo de ella), constituida por un halo hipoecoico periférico con una zona hiperecoica central que deja una sombra acústica posterior (figura 1). Ocasionalmente se puede encontrar con el doppler color un aumento de la vascularización periférica. El nevus azul también se muestra como una tumoración hipoecoica en dermis, pero a diferencia del pilomatricoma no muestra esta sombra posterior ni calcificaciones en su interior (figura 2). En el caso de las lesiones vasculares se observan importante vascularización con el doppler color. Solivetti y colaboradores, tras estudiar un total de 32 imágenes de pilomatricomas de 28 pacientes describen 5 patrones (14):

• Tipo 1, constituido por un nódulo completamente calcificado donde lo más visible en la ecografía es la sombra posterior.
• Tipo 2, parcialmente calcificado.
• Tipo 3, nódulo complejo, con contornos indetectables, con áreas fluidas y macrocalcificadas.
• Tipo 4, lesión de aspecto pseudoquístico.
• Tipo 5, pesudoneoplásico, en forma de lesión sólida, hipoecoica, irregular, y con aumento de la vascularización con el doppler color.

Figura 1. Pilomatricoma: Lesión con halo periférico superior (flecha), con zona inferiore hiperecoica (1) y sombra acústica posterior (2).

Figura 2. Nevus azul: Lesión hipoecoica en dermis regularmente delimitada sin sombra posterior localizada principalemte en la dermis (DE) y abombando sobre el tejido celular subcutáneo (TCS).

1.2. Lesiones quísticas. Las lesiones quísticas son relativamente frecuentes en la dermatología pediátrica. Cuando aparecen en zonas como la cola de la ceja o en la línea media de la cara es importante la realización de otras pruebas de imagen para descartar la presencia de comunicación con estructuras profundas y para realizar una mejor planificación quirúrgica.

En lactantes no es infrecuente encontrar quistes de retención. Desde el punto de vista ecográfico se manifiestan como tumoraciones superficiales (en dermis y con algo de abombamiento hacia el tejido celular subcutáneo), con contenido ligeramente hiperecoico (debido a la queratina), y con refuerzo posterior y sombras acústicas oblicuas laterales.

Al igual que en el caso de los quistes de retención, los quistes dermoides también se muestran como tumoraciones bien delimitadas hipoecoicas que pueden tener en su interior imágenes lineales hiperecoicas (queratina de folículos pilosos), pero que a diferencia de en el anterior caso suelen ser mucho más profundos, y en algún caso contactan con el hueso adyacente (figura 3) pudiendo erosionarlo.

Figura 3. Quiste dermoide: Tumoración hipoecoica con una estructura lineal hiperecoica en su interior (flechas) y en proximidad al hueso frontal (H).

2. Ecografía de cuerpos extraños.

En edad pediátrica son frecuentes los cuerpos extraños tras traumatismos y caídas. La ecografía en muchos casos permite la localización de los mismos evitando grandes incisiones para su extracción y aportando en algunos casos una mayor exactitud que la radiografía simple (15,16). Los cuerpos extraños pueden ser de diferente naturaleza, y en función de ésta muestran unas características ecográficas distintas. Los metálicos suelen presentar un artefacto de reverberación posterior conocido como cola de cometa. Los vegetales suelen mostrarse como estructuras lineales hiperecoicas con sombra posterior y un halo hipoecoico (figura 4). Muy probablemente este halo hipoecoico se debe a la inflamación alrededor del mismo (17). Los vidrios se observan como estructuras hiperecoicas con sombra posterior. En otras ocasiones, se observa una estructura muy homogénea, sin vascularización con el doppler color en el interior de la misma, pero con un halo hipoecoico en la periferia correspondiente a la inflamación periférica (figura 5).

Figura 4. Cuerpo extraño vegetal: dos astillas de palmera en forma de estructuras lineales hiperecoicas con halo hipoecoico alrededor (flechas), localizadas en la dermis (DE) y tejido celular subcutáneo (TCS).

Figura 5. Cuerpo extraño en el brazo. En la dermis se observa tumoración sólida, homogénea, rodeada por un halo hipoecoico. La biopsia mostró un fragmento de pavimento encapsulado.

3. Ecografía de lesiones periungueales

Debido a una mala técnica en el corte de la tabla ungueal, en pacientes adolescentes y preadolescentes es relativamente frecuente la consulta por el enclavamiento de la uña. La ecografía puede confirmar este diagnóstico y descartar otras causas de dolor en la zona, como en el caso de las exostosis y verrugas subungueales. En la uña encarnada, la ecografía muestra en los cortes transversales el enclavamiento de la tabla en el tejido periungueal adyacente. Con el doppler color se puede observar el aumento de la vascularización en aquellos casos con importante inflamación. Las exostosis, en ocasiones, se manifiestan en la clínica como una tumoración subungueal o periungueal de aspecto carnoso que afecta a la tabla ungueal. Otras veces, simplemente se manifiestan como dolor al presionar la tabla ungueal sin ninguna lesión aparente en la clínica o en la radiografía simple. Con la ecografía se pueden objetivar fácilmente como prolongaciones de mayor o menor tamaño de la falange distal, de ecogenicidad idéntica al hueso (figura 6). Finalmente, las verrugas sub o periungueales se observan como tumoraciones hipoecoicas con un aumento de la vascularización.

Figura 6. Exostosis en el tercer dedo del pie izquierdo. La flecha indica la prominencia ósea de la falange distal.

4. Ecografía de lesiones vasculares

Dentro de las lesiones que se pueden ecografiar en la consulta de dermatología pediátrica, las vasculares son las que revisten de una mayor complejidad. Por una parte, en ocasiones es muy difícil que el paciente no se mueva, sobre todo en los pacientes de menor edad, y estos movimientos pueden generar artefactos como el efecto de llamarada con el doppler color. Por otra parte, ecográficamente el diagnóstico diferencial entre hemangiomas infantiles en fase proliferativa o malformaciones vasculares de alto flujo puede ser en ocasiones muy complicado, requiriendo para su diagnóstico definitivo pruebas complementarias de imagen y biopsias con marcadores específicos como el Glut-1.

En líneas generales, los hemangiomas se visualizan en modo B como tumores hipoecoicos constituidos por un estroma más o menos homogéneo (más estroma que canales) (Gráfico 1). El modo doppler color muestra abundante vascularización que con el doppler pulsado muestra ondas trifásicas de pulso arterial (Figura 7). Algunos autores sugieren la presencia de sutiles diferencias ecográficas entre los hemangiomas infantiles y los congénitos (NICH y RICH). Según estos autores, en el caso de los hemangiomas congénitos pueden encontrarse calcificaciones que no son nunca visibles en los hemangiomas infantiles y estructuras tubulares/canaliculares en el modo B (18-20). A medida que el hemangioma va involucionando, la ecografía en modo B muestra como el estroma va cambiando hacia una ecogenicidad semejante al tejido adiposo.

Gráfico 1. Algoritmo ecográfico para el diagnóstico ecográfico de las lesiones vasculares en la infancia.

Figura 7. Izquierda: Tumoración isoecoica en el tejido celular subcutáneo con algún canal vascular en el interior pero con predominio del estroma. El doppler color mostró abundante relleno vascular. El doppler pulsado mostró una onda trifásica arterial clásica (derecha).

Las malformaciones vasculares de bajo flujo normalmente se ven en modo B como canales/estructuras tubulares anecoicas (figura 8), que en algún caso pueden mostrar estructuras hiperecoicas en su interior que dejen sombra posterior (flebolitos). Para la detección de pequeñas malformaciones venosas, es importante mantener apoyada la sonda ecográfica de manera muy superficial sobre la piel, ya que ante la mínima presión el vaso venoso se puede comprimir imposibilitando su visualización. El modo doppler pulsado suele mostrar una onda monofásica o bifásica venosa característica o en algún caso puede que no se detecte flujo (20).

Figura 8. Malformación venosa: grandes canales anecoicos que con el doppler pulsado mostraron un importante relleno vascular venoso.

En el caso de malformaciones linfáticas macroquísticas, se observan canales de grandes dimensiones, tabicados, formando estructuras quísticas que con el doppler pulsado no muestran flujo.

Las malformaciones de alto flujo suelen mostrarse en el modo B como una tumoración heterogénea con un estroma y abundantes canales vasculares sin flebolitos (más canales que estroma). El doppler color suele mostrar un nidus con un mosaico de colores azules y rojos que en el doppler pulsado se traducen en ondas arteriales y venosas con canales de alimentación con onda trifásica arterial de baja resistencia y canales de drenaje con onda venosa arterializada (21).

5. Adenopatías

La consulta por adenopatías, principalmente cervicales, es relativamente frecuente en dermatología pediátrica. Estas adenopatías normalmente suelen ser reactivas, si bien se deben descartar las causas malignas (Gráfico 2). En el contexto de adenopatías reactivas, estas suelen ser tumoraciones hipoecoicas, con un hilio fino central hiperecoico, bien delimitadas con respecto a los tejidos de alrededor, y con una morfología ovalada (presentan un diámetro mayor que suele ser el doble que el diámetro menor) o redondeada en la zona submandibular y parotídea. En estas adenopatías reactivas el doppler color muestra un aumento de la vascularización, que emerge del hilio y se distribuye en forma de árbol hacia la cortical del ganglio. En caso de adenopatías malignas, estas suelen mostrar unos contornos abollonados. En ocasiones la cortical está desdibujada y se pueden observar en su interior zonas hiperecoicas con sombra acústica posterior (calcificaciones) y zonas de necrosis. Al contrario que en las benignas, la vascularización llega desde la cortical y penetra hacia el hilio formando estructuras conocidas con el nombre de ruedas de carro (22-24) (Figura 9). La ecografía en estos casos permite hacer una valoración inicial (adenopatía reactiva o maligna) determinando si precisa o no un punción aspiración con aguja fina (PAAF), y en caso de benignidad tomar las medidas para realizar un seguimiento posterior.

Gráfico 2. Dibujo esquemático de las adenopatías reactivas (morfología ovalada, hilio hiperecoico, vascularización emergente desde el hilio) y las tumorales (contornos heterogéneos y abollonados, hilio difuso, vascularización desde la cortical hacia el hilio).

Figura 9. Adenopatías reactivas en la zona occipital (H, hueso occipital).

Morfea: En algunos artículos se describe la utilidad de la ecografía con sondas de alta frecuencia en el seguimiento de la actividad de la morfea en pacientes pediátricos y adolescentes, y sobre todo para descartar la afectación de estructuras profundas que puedan dejar secuelas funcionales (25- 27). Se describen como signos sugestivos de actividad el aumento del grosor de la dermis, la disminución de la ecogenicidad de la dermis (de manera focal o difusa), el aumento de la ecogenicidad del tejido celular subcutáneo y el aumento del flujo vascular (tanto en dermis como en tejido celular subcutáneo). Se describen como signos de lesión atrófica la disminución del grosor de la dermis y del tejido celular subcutáneo, y el no aumento del flujo vascular (28). Hay que decir, que estos hallazgos se obtienen con sondas de frecuencias muy elevadas (por encima de 18 Mhez) y que actualmente faltan estudios con un mayor volumen de pacientes que ratifiquen estos hallazgos como propios de la morfea.

Aparte de los ejemplos arriba mencionados, la ecografía puede contribuir en muchas otras patologías pediátricas, y a medida que se empleen sondas con unas mayores frecuencias se describirán nuevos hallazgos de enfermedades dermatológicas. Si bien, hay que decir, que en la práctica clínica diaria un equipo dotado de una sonda de al menos 15 MHez suele ser suficiente para visualizar la gran mayoría de lesiones de la consulta.

En conclusión, la ecografía es una exploración complementaria de las que puede disponer el dermatólogo a la hora de orientar diagnósticos y tratamientos. Tras un adecuado entrenamiento esta técnica puede ser de gran ayuda en la consulta de dermatología pediátrica. No debe sustituir (cuando sea necesario) a la biopsia cutánea ni a otras pruebas de imagen complementarias, pero sí que en algunos casos puede aportar más información y ayudar a la hora de saber dónde realizar una biopsia o qué otra prueba de imagen solicitar.

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INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO

Autor para la correspondencia: Begoña Echeverria. E-mail: begoecheverria2@gmail.com