INTRODUCCIÓN

La litiasis urinaria es una enfermedad frecuente con una incidencia anual entre el 0.5-1% y una prevalencia entre el 5-10% en Europa (1). En las últimas décadas esta prevalencia incluso se ha visto aumentada hasta el 10-17% en diferentes países de Europa y Estados Unidos (2). En España los datos son similares a la media en Europa, observándose un pico de incidencia entre la tercera y quinta décadas de la vida. Es llamativo el alto índice de recidiva de la litiasis, que es de hasta el 50% en 5 años, pudiendo llegar incluso al 80% en un periodo más prolongado de tiempo, lo cual indica que un paciente que tiene un episodio litiásico es muy probable que vaya a tener al menos otro episodio a lo largo de su vida (1). La elevada prevalencia y muy alta tasa de recidiva litiásica conduce a un aumento importante en los costes directos e indirectos derivados de esta patología. Un estudio en Estados Unidos establece que se producen unos costes indirectos derivados de la litiasis de aproximadamente 775 millones de dólares por año (645 millones de euros) (3). Si tenemos en cuenta los costes directos de la litiasis se incrementa mucho más esa cifra hasta llegar a los 2.1 billones de dólares (incluyendo 971 millones de dólares por cuidado del paciente, 607 millones por gasto médico y 490 millones por gasto en servicio de urgencias) (3), lo que equivale en euros a 1.7 billones por año. Se considera por tanto que los costes directos e indirectos de la litiasis urinaria son sustanciales y que las intervenciones que previenen la recidiva son coste-efectivas y deben formar parte de los programas en salud (4). Debido a la importancia de esta patología en nuestra sociedad, desde la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía se ha promovido la elaboración de un Proceso Asistencial Integrado (PAI) en Urolitiasis, que persigue la implantación de unos protocolos y un método diagnóstico-terapéutico a seguir en la Comunidad Andaluza, pero que puede servir sin lugar a dudas de ejemplo en otros lugares (1). En el Hospital Comarcal La Inmaculada, que es el Hospital de referencia del Área de Gestión Sanitaria Norte de Almería no se disponía de unos criterios diagnósticos, terapéuticos y de seguimiento en pacientes con litiasis renal, ni se hacía hincapié en la prevención primaria o secundaria de la litiasis renal. Hay que tener en cuenta que aunque la prevención primaria de la litiasis no es sencilla, si que parece ser que es coste-efectiva en un sistema nacional de salud (5, 6), aún lo es más la prevención secundaria para evitar la aparición de nuevos episodios (1). En la evaluación de un paciente con litiasis urinaria es fundamental el estudio metabólico en sangre y orina de estos pacientes, que está indicado en aquellos con litiasis recidivante o bien con litiasis única en función del tamaño y de las co-morbilidades del paciente (1, 7-8).

Como hemos comentado anteriormente nuestro Hospital Comarcal La Inmaculada carecía de un protocolo diagnóstico-terapéutico establecido y de un seguimiento de los pacientes, por lo que la recidiva litiásica era muy elevada y sin un control metabólico de los mismos. En primer lugar se realizó un sencillo análisis DAFO para evaluar la situación actual en nuestra unidad y posteriormente se estableció un protocolo de actuación para el estudio metabólico de los pacientes con litiasis urinaria recidivante/única, que permitiese establecer un diagnóstico concreto para facilitar un tratamiento médico/dietético con el fin de reducir la recidiva litiásica y los costes directos e indirectos derivados de la misma. Este es un estudio piloto inicial en el que ponemos de manifiesto con los primeros 16 pacientes a los que se ha realizado el estudio metabólico en sangre y orina, los resultados en cuanto a las mejoras en la calidad en la asistencia sanitaria.

MATERIAL Y MÉTODOS

Desde Junio a Septiembre de 2014 se realiza un análisis DAFO (Tabla 1) de la situación actual de salud en relación a la litiasis urinaria en el servicio de urología del Hospital La Inmaculada de Huércal-Overa y posteriormente basados en el PAI de Urolitiasis (1) y en la guía clínica de la Asociación Europea de Urología (8) se establece un protocolo de diagnóstico-seguimiento y los criterios para solicitar un Estudio Metabólico en sangre y orina de pacientes con litiasis urinaria (Figura 1). Se establece como indicador de calidad el cumplimiento en más del 90% en la realización de estudio metabólico en pacientes con litiasis urinaria de riesgo (2 o más episodios/año; hiperparatiroidismo conocido; enfermedad gastrointestinal; monorreno; nefrocalcinosis; litiasis bilateral; cistinuria conocida; acidosis tubular renal distal conocida) según los indicadores de calidad de la Asociación Española de Urología (9).

Desde Octubre a Diciembre de 2014 se analiza el número de pacientes atendidos en la Consulta de Urología de nuestro hospital, y el porcentaje de estudios metabólicos solicitados, así como los resultados de los mismos y las modificaciones dietéticas/terapéuticas en base a dichos resultados.

Tabla 1. Análisis DAFO para evaluar la situación actual en relación a la litiasis renal en el Área de Gestión Sanitaria Norte de Almería (Hospital La Inmaculada. Huércal Overa. Almería).

Figura 1. Protocolo de actuación en pacientes con litiasis urinaria y criterios para la solicitud de estudio metabólico.

RESULTADOS

Un total de 33 pacientes han sido atendidos en la consulta de urología por episodio demostrable de cólico renal por litiasis urinaria mediante pruebas analíticas y de imagen, de los cuales 17 pacientes era un primer episodio, y los restantes 16 pacientes se debía a litiasis recidivante o litiasis múltiple bilateral. En los 16 pacientes anteriormente indicados se solicitó estudio metabólico en sangre y orina, cumpliendo con el objetivo del indicador referido en material y métodos (100% de los casos). Teniendo en cuenta de que las principales alteraciones metabólicas son: Hipercalciuria (>260 mg/24 h); Hiperoxaluria (>40 mg/ 24h); Hiperuricosuria (>750 mg/ 24 h); Hipocitraturia (<320 mg/24 h) se observa que el 25% no tiene alteraciones, el 43.8% tiene una alteración y el 31.2% tiene dos o más alteraciones (Tabla 2). La hipercalciuria de los pacientes estudiados fue de ayunas (ya que el cociente calcio/creatinina en orina de ayunas fue mayor de 0.11 en todos ellos), lo cual nos permitió iniciar tratamiento con hidroclorotiazida en este grupo. En los pacientes con hipocitraturia se inició tratamiento con citrato potásico en diferentes dosis en función del déficit de citrato en orina. Por otro lado en los pacientes con hiperuricosuria se añadió tratamiento con alopurinol y en los pacientes con hiperoxaluria se optó únicamente por recomendaciones dietéticas ya que en todos los casos fue leve y se suele corregir bien con dieta específica. No obstante, a todos los pacientes se les recomendó un régimen dietético general que incluye una ingesta hídrica superior a 2 litros/día, un descenso en la ingesta de proteínas animales (0.8-1 g/Kg peso/día), una moderación de la ingesta de sal (3-5 g/día), una dieta normocálcica (1000-1200 mg/día) y un descenso en la ingesta de alimentos ricos en oxalato. La realización del estudio metabólico permitió un tratamiento individualizado que conlleva una mejora en la asistencia sanitaria y en la satisfacción del paciente con litiasis. El coste medio del estudio metabólico tras estimar el coste de cada uno de los parámetros sanguíneos y urinarios estudiados fue de 37.7 euros.

Tabla 2. Resultados del estudio metabólico en el que se evidencian las principales alteraciones metabólicas encontradas en los pacientes con litiasis.

DISCUSIÓN

Como hemos observado en los resultados obtenidos tras la implantación del Estudio Metabólico en los pacientes con litiasis en nuestra Área de Salud se ha logrado llegar a un diagnóstico de alteración metabólica en el 75% de los mismos, lo cual ha permitido, además de realizar unas recomendaciones dietéticas generales, establecer un tratamiento específico e individualizado con el fin de disminuir la recidiva litiásica. No debemos olvidar que en los pacientes con litiasis urinaria y primer episodio, las medidas conservadoras si son coste/efectivas, sin embargo en los pacientes con litiasis múltiple o recidivante el tratamiento conservador no es coste/efectivo, por lo que es conveniente pasar a un tratamiento médico activo, siendo el estudio metabólico fundamental en este aspecto (10). La elaboración de este protocolo de estudio metabólico nos ha permitido crear un perfil determinado “Estudio metabólico. Litiasis urinaria” junto con el servicio de análisis clínicos del hospital que facilita la realización del mismo y evita el olvido o la confusión en todos los parámetros a solicitar y medir por parte del urólogo. La asistencia protocolizada, estandarizada e individual que predica el PAI de Urolitiasis (1) es llevada a cabo en nuestro hospital mediante el análisis DAFO en primer lugar, posteriormente la elaboración de un protocolo para Consulta Externa que permite la fácil solicitud del estudio metabólico, así como la fácil comprensión por parte del paciente. Los resultados del estudio metabólico nos permiten iniciar un tratamiento médico activo en los pacientes con litiasis recidivante para lograr que sea coste/efectivo (10) con tiacidas en caso de hipercalciuria, citrato potásico en caso de hipocitraturia, alopurinol en caso de hiperuricosuria y modificaciones dietéticas específicas o incluso piridoxina en caso de hiperoxaluria. El tratamiento individualizado y el seguimiento específico de los pacientes puede aumentar la demanda en las consultas externas pero es cierto que aumenta la satisfacción en el paciente y su percepción de buena calidad asistencial. Además, tal y como viene recogido en diferentes artículos (1, 5-7, 10), la prescripción adecuada de un tratamiento médico logra reducir las recidivas con el importante impacto que eso conlleva en los costes directos e indirectos derivados del tratamiento de la litiasis urinaria (10, 11). Es cierto que requiere un esfuerzo por parte de los profesionales que se dedican a la litiasis urinaria establecer un protocolo y hacer que este se cumpla, pero sin lugar a dudas el beneficio en cuanto a la atención sanitaria es evidente, porque se llega a un diagnóstico más certero que permite un tratamiento más eficaz que reducirá las recidivas y disminuirá ostensiblemente el coste sanitario en litiasis urinaria.

REFERENCIAS

1. Arrabal Martín M. Proceso Asistencial Integrado Urolitiasis. Junta de Andalucía. 2012.http://www.juntadeandalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/p_3_p_3_procesos_asistenciales_integrados/urolitiasis/urolitiasis.pdf
2. Millan F, Gracia S, Sanchez-Martin FM, Angerri O, Rousaud F, Villavicencio H. Un nuevo enfoque en el análisis de la litiasis urinaria en función de la combinación de sus componentes: experiencia con 7.949 casos. Actas Urol Esp. 2011; 35: 138-43.
3. Hyams ES, Matlaga BR. Economic impact of urinary stones. Transl Androl Urol. 2014; 3: 278-83.
4. Saigal CS, Joyce G, Timilsina AR. Direct and indirect costs for nephrolithiasis in an employed population: Opportunity for disease management?. Kidney Int. 2005; 68: 1808-14.
5. Lotan Y, Buendia Jimenez I, Lenoir-Wijnkoop I, Daudon M, Molinier L, Tack I et al. Primary prevention of nephrolithiasis is cost-effective for a national healthcare system. BJU International. 2012; 110: E1060-7.
6. Lotan Y, Pearle MS. Cost-Efectiveness of primary prevention strategies for nephrolithiasis. J Urol. 2011; 186: 550-5.
7. Goldfarb DS, Arowojolu O. Metabolic evaluation of first-time and recurrent stone formers. Urol Clin N Am. 2013; 40: 13-20.
8. Türk C, Knoll T, Petrik A, Sarica K, Straub M, Seitz C. EAU Guidelines on Urolithiasis.2012.http://www.uroweb.org/gls/pdf/20_Urolithiasis_LR%20March%2013%202012.pdf.
9. Asociación Española de Urología. Indicadores de Calidad Asistencial en Urología. 2012. http://www.aeu.es/userfiles/indicadoresdecalidadenurologia.pdf.
10. Lotan Y, Cadeddu JA, Roerhborn CG, Pak CYC, Pearle MS. Cost-effectiveness of medical management strategies for nephrolithiasis. J Urol. 2004; 172: 2275-81.
11. Matlaga BR, Jansen JP, Meckley LM, Byrne TW, Lingeman JE. Economic outcomes of treatment for ureteral and renal stones: A systematic literature review. J Urol. 2012; 188: 449-54.

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO

Autor para la correspondencia: Miguel Ángel Arrabal-Polo. E-mail: arrabalp@ono.com