INTRODUCCIÓN

Los neonatos constituyen un grupo etario, dentro de la pediatría, especialmente vulnerable, con una mayor mortalidad (1,2) y con altas tasas de ingreso hospitalario (3, 4, 5). Por otra parte, presentan una gran variedad de problemas potenciales con escasos signos y síntomas o bien con escasa especificidad de los mismos. Esto genera en ocasiones dudas y ansiedad a los padres respecto de su importancia o gravedad y por ello los médicos de urgencia deben conocerlos para poder detectar los problemas potencialmente graves (3,6). Por esta razón la mayoría de visitas de los neonatos a los servicios de urgencia se explican más por la inexperiencia y falta de conocimientos de los progenitores que por la relevancia del problema consultado (2).

En este trabajo nos propusimos como objetivo principal conocer el número de niños menores de 28 días que acudieron al servicio de urgencias pediátricas (SUP) de nuestro departamento, y como objetivos secundarios conocer la frecuencia de ingresos, los motivos de consulta más frecuentes y ponderar el posible efecto de una serie de variables personales, sociales y de funcionamiento del sistema sanitario local que pudieran explicar el uso de las urgencias pediátricas por este grupo de población, buscando diferencias entre los casos y los controles.

MATERIAL Y MÉTODOS

El trabajo se realizó en el servicio de urgencias pediátricas del Hospital General Universitario de Elda (Alicante, España) que cubre la asistencia pediátrica de las comarcas del Alto y Medio Vinalopó (Villena, Monóvar, Pinoso, Elda, Novelda, Sax, Salinas, La Algueña, La Romana, Petrel, Biar, La Cañada, Campo de Mirra y Beneixama) con una población total en 2017 de 189.509 habitantes y un 15,08% (28.596) menores de 15 años. Nuestro hospital cuenta con 365 camas instaladas y funcionantes, una UCI de 8 camas, una UCI Neonatal (UCIN) con 4 incubadoras, una unidad de neonatología con 10 incubadoras y una sección de lactantes/escolares con 20 cunas/camas. El SUP depende funcionalmente del servicio de pediatría desde 2014 y está atendido 24 h/365 días por pediatras titulados vía MIR. Diseñamos un estudio observacional retrospectivo de casos y controles. Entre el 1 de julio de 2018 y el 30 de junio de 2019) en la maternidad nacieron 1.142 niños. Se seleccionó secuencialmente como “caso” todo niño con una edad igual o menor a 28 días que acudió al SUP, sin criterio alguno de exclusión.

Para cada niño “caso” se emparejó aleatoriamente como niño “control” un neonato de 28 días nacido en la misma fecha.

En ambos grupos se obtuvieron los datos obstétricos de las cartillas del recién nacido. Los demás datos se obtuvieron en los “casos” durante su estancia en urgencias o en planta de hospitalización y para los “controles” mediante una llamada telefónica al mes de vida, para evitar así, contactar con un “caso”). Para calcular la distancia entre el domicilio de los pacientes, y los centros sanitarios se utilizó Google Maps. Las variables recopiladas en los casos y controles fueron (Tabla 1): Población, días de vida del neonato, edad de la madre, edad del padre, número de hijos con el actual, profesión del padre, profesión de la madre, estudios de la madre, estudios del padre, edad gestacional, peso del neonato, peso al alta del neonato, longitud del neonato, perímetro cefálico del neonato, sexo, tipo de parto, tipo de lactancia, antecedente de ingreso en la UCIN en el periodo neonatal, tipo de profesional que visitó al neonato en su primera visita al centro de salud. Por razones del diseño del estudio solo se recopilaron en los “casos” las siguientes: día se la semana, motivo de consulta, profesional que remitió al neonato, ingreso hospitalario, días de ingreso, constancia escrita de visita a su centro de salud el día que acude al SUP, distancia en kilómetros desde el domicilio al centro de salud y/o hospital. Se realizó un análisis descriptivo de todas las variables mediante cálculo de frecuencias para las cualitativas, y el valor mínimo, máximo, medio y desviación estándar para las cuantitativas.

Tabla 1. Variables descriptivas analizadas.

Se ha analizado los factores asociados a la presencia de casos mediante tablas de contingencia, aplicando el test Chi-Cuadrado para las variables cualitativas, y comparación de valores medios para las cuantitativas, aplicando el test T de Student para datos apareados. Se hizo T de Student para muestras apareadas y regresión logística condicional al ser muestras apareadas por día de nacimiento. Para estimar las magnitudes de las asociaciones con presencia de casos, se han ajustado modelos logísticos multivariantes condicionales. Se ha estimado la Odd Ratio (OR), junto con sus intervalos de confianza al 95%. Se ha realizado un procedimiento de selección de variables stepwise basado en el criterio AIC (Akaike Information Criterium). Se muestran indicadores de bondad de ajuste e indicadores predictivos como la curva ROC. Los análisis se han realizado mediante el programa SPSS v.26 y el programa R v.3.6.1. El trabajo fue aprobado por el CEIm (PI 2018/15) con fecha 30 de julio de 2018.

RESULTADOS

Durante el periodo de estudio se atendieron en el servicio de urgencias pediátricas un total de 10.739 niños de 0 a 15 años; 172 (1,6%) fueron neonatos que entraron en el estudio. Visitaron el servicio de urgencias pediátricas el 15,15% (172/1.142) de los recién nacidos de nuestra maternidad durante el periodo de estudio. Un total de 66 (38,3%) neonatos “caso” ingresaron en neonatología.

Tras el alta de la maternidad la primera visita en su centro de salud se realizó por el pediatra en el 67,3%, por el enfermero/a en el 26,9% y por el matrón/a 5,8%. De entre los “casos” acudieron motu proprio al servicio de urgencias pediátricas 162 (94,2%) niños y solo 10 (5,9%) fueron remitidos por el pediatra u otro médico/a. Los motivos de consulta más frecuentes fueron: síntomas y signos fisiológicos del neonato (17,4%), infección respiratoria superior (13,4%) y llanto (12,8%).

Se detectaron diferencias significativas entre los casos y controles (Tablas 1-5): hubo más casos en las poblaciones de Elda y Villena, con un padre y una madre en paro, con un padre y una madre con estudios bajos, con el antecedente previo de ingreso en el periodo neonatal, siendo los primeros hijos, acudiendo al SUP tras visita previa en su centro de salud de atención primaria, con una menor edad media del padre y una menor edad media de la madre.

Tabla 2. Prevalencias de casos y controles según variables explicativas. Test Chi-Cuadrado
* p < 0,05

Tabla 3. Niveles medios de las variables cuantitativas en cada grupo. Test T de Student para muestras apareadas.
* p < 0,05

Tabla 4. Modelo logístico multivariante condicional para visitas el SUP
* p < 0,05

Tabla 5. Datos de otros estudios semejantes publicados anteriormente

En el modelo logístico multivariante los factores que se asociaron con las visitas al SUP de un neonato fueron: el trabajo de la madre y la edad de la madre.

Las madres más jóvenes y que trabajan como autónomas o están en paro presentan mayor probabilidad de visitas al SUP, que las que trabajan por cuenta ajena, ajustado por estudios de la madre, sexo, tipo de parto, número de hijos, edad gestacional, peso del neonato, longitud y perímetro cefálico.

Sin llegar a ser significativo, también se asocia con mayor probabilidad de visitas a urgencias las madres con estudios de bachillerato y con un hijo. Los indicadores del modelo logístico multivariante muestran un buen ajuste (p<0,001, área ROC 0,7631 con IC (0,6727-0,8539).

DISCUSIÓN

Casi dos neonatos de cada diez que nacen en nuestra maternidad acabará acudiendo cada año al SUP, valores no exagerados y semejantes a las comunicadas por otros países como USA (7) y España (8). Los neonatos suponen por otra parte solo un porcentaje pequeño del total de niños que acuden al SUP, aunque estas cifras son muy variadas según las características sociosanitarias y hospitalarias de cada país; las nuestras se asemejan a las de España (9), Portugal (10,11) y Francia (12) y se alejan de países como Pakistán y Turquía (5,13,14).

Al igual que otros autores hemos observado una clarísima preponderancia de visitas motu proprio al SUP (sin una visita previa a su pediatra o médico de familia). Se trata de un problema generalizado en España (3,9,15, 16, 17, 18), Portugal (10,11) y otros países (4,12). Pensamos que estas visitas autodecididas impiden que la atención primaria actúe como acceso controlado al sistema sanitario y suponen una sobrecarga de los servicios de urgencia pediátricos (15,17, 18, 19, 20).

Nuestra frecuencia de ingresos fue elevada y mayor que en otras series españolas y extranjeras (8,9,11,12) pero cercana a la canadiense (4). Al igual que otros hemos observado que la tasa de ingresos es mayor cuando el neonato es remitido por un profesional sanitario que cuando acude al SUP motu proprio (3, 9, 11, 12) y en aquellos niños que eran visitados en su centro de salud el día anterior al ingreso o el mismo. También la gravedad del cuadro que motiva la remisión al SUP incrementa, lógicamente, el porcentaje de ingresos en neonatología (12).

Por otro lado, los neonatos que acudieron al SUP motu proprio presentan cuadros clínicos más leves que aquellos referidos por profesionales (11,14,18), y la mayoría de los pacientes con cuadros más leves son remitidos desde el SUP a su domicilio (9) sin ser sometidos a exploraciones complementarias (no contamos con estos datos en nuestra serie). Esta situación nos deja un amplio margen de mejora para reducir nuestra frecuencia de ingresos ya que más de la mitad de estas visitas se pueden considerar como pseudourgencias o inadecuadas (9,10,12,18,21,22,23,24). No obstante, todo lo anterior respecto de la benignidad de los cuadros clínicos, también hay que considerar el temor o la prudencia del facultativo cuando se enfrenta a un recién nacido que le hace, pese a estar convencido de la probable banalidad del cuadro, bien por la presión de la angustia familiar bien por su propia prudencia, a ingresar al paciente en aras a la seguridad de ambos.

Se han descrito otros factores de riesgo para ser ingresado diferentes al de ser remitido por profesionales sanitarios: edad gestacional menor de 37 semanas, peso al nacimiento menor de 2500 gr (11), edad ≤ de 7 días de vida (14), prematuridad e ingreso en UCIN (21) y en una serie aislada el tener menos de 2 semanas de vida (11). Ninguno de los dos primeros factores (edad gestacional y peso al nacimiento) son significativos en nuestra serie, pero sí lo fue la ictericia como causa de ingreso en los pretérminos respecto de los a término (22). Paradójicamente hemos encontrado al igual que los lusos (10) que los niños de hasta una semana ingresaban menos que los mayores de esa edad y los autores lo atribuían a la ansiedad de los padres en estos primeros días de vida de sus hijos, lo que les haría consultar en gran número de ocasiones por problemas menores que no ameritan, finalmente, un ingreso hospitalario. Las causas más frecuentes de consulta en urgencias fueron las siguientes: trastornos fisiológicos del recién nacido (8,7%), infección respiratoria superior (6,7%), cólico o llanto (6,4%), ictericia (4,7%) y problemas con las tomas de alimento (2,9%), de forma semejante a otras series semejantes (3,4,9-11,14,21,25,28).

Un objetivo importante que nos planteamos en nuestro trabajo fue la búsqueda de factores que difiriesen entre los casos y los controles y que pudieran influir en la asistencia al SUP durante sus primeros 28 días de vida. Encontramos que existía más neonatos casos en: las poblaciones de Elda y Villena, con un padre y una madre en paro, con un padre y una madre con estudios bajos, con el antecedente previo de ingreso en el periodo neonatal, ocupando la primera posición en la fratría, habiendo acudido al SUP con una nota médica desde atención primaria, con una menor edad media del padre y una menor edad media de la madre.

La bibliografía a este respecto muestra resultados muy dispares. Otros también han encontrado esta diferencia en el nivel socioeconómico bajo (10), en la inexperiencia de los padres o en su carencia de formación/información (11,12), en la mayor juventud de las madres (generalmente menos de 25 años) (14,18,23,24), y en el menor número de hijos (17). Otros factores hallados por diferentes autores que se relacionan con las visitas al SUP son: Ser madre soltera, carecer de formación prenatal anteparto, ser primípara (4), parto instrumental y una edad gestacional elevada (4), edad menor de 14 días, edad gestacional menor de 37 semanas y no ser remitido por un pediatra (14,21). No obstante, a todo lo anterior, en Fuenlabrada no se observó relación entre las visitas al SUP y los siguientes factores: tipo de profesional que realizó la primera visita prenatal ambulatoria, edad y estudios de los padres, peso al nacimiento, alta precoz, ni tipo de lactancia (8). Respecto del momento del alta (precoz o tardía) los resultados son opuestos, a favor (18,25) y en contra (23). En nuestra serie no encontramos que influyera la distancia entre el domicilio y el centro sanitario (centro de salud y hospital), y son escasos los autores que han estudiado este parámetro. En unas urgencias generales españolas, sin distinguir por edades pediátricas, sí se observó que una reducción de la oferta sanitaria ambulatoria motivó un incremento en las visitas a las urgencias hospitalarias y que el número de llegadas motu proprio se incrementó un 55%, especialmente en aquellas poblaciones más distantes del centro sanitario (26). Otros no han demostrado este fenómeno (9,14) (Tabla 3).

Queremos señalar que en el modelo logístico multivariante los factores que se asociaron con las visitas al SUP de un neonato fueron: el trabajo de la madre y la edad de la madre, de modo que las madres más jóvenes y que trabajan como autónomas o están en paro presentan mayor probabilidad de visitas al SUP que aquellas que trabajan por cuenta ajena, ajustado por estudios de la madre, sexo, tipo de parto, número de hijos, edad gestacional, peso del neonato, longitud y perímetro cefálico. Sin llegar a ser significativo, también se asocia con mayor probabilidad de visitas a urgencias las madres con estudios de bachiller y con un hijo. Las demás variables actuaron como variables de confusión. Los indicadores del modelo logístico multivariante muestran un buen ajuste (p<0,001, área ROC 0,7631 con IC (0,6727-0,8539).

Por el diseño del estudio los datos personales y sociosanitarios de los controles se recogieron de forma telefónica un mes después del nacimiento para asegurar que el niño no había formado parte de los casos; ello podría introducir un sesgo de recuerdo. Por otro lado, creemos que da fortaleza al trabajo que los casos se recabaron durante todo un año natural, de modo que incluyen todas las patologías ligadas a la estacionalidad.

CONCLUSIONES

Los neonatos pueden presentar una gran variedad de síntomas y signos que por su inespecificidad generan gran ansiedad en sus padres y numerosas visitas a los servicios de urgencias y con alto porcentaje de ingreso, probablemente más por prudencia del médico que por su gravedad clínica.

Por ello es fundamental que los médicos de urgencias conozcan los principales motivos de consulta y principales patologías de los neonatos en este periodo de la vida para poder detectar los problemas potencialmente graves.

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INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO

Conflicto de intereses: Los autores/as de este artículo declaran no tener ningún tipo de conflicto de intereses respecto a lo expuesto en el presente trabajo.

Autor para la correspondencia: Marco Heppe Montero. Hospital General Universitario de Elda. Carretera de Elda a Sax s/n. · 03600 Elda, Alicante. E-mail: taminimataelda@gmail.com