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Sociedad Andaluza de Neurocirugía
SUPLEMENTO
original
Actual. Med.
2017; 102: (800). Supl. 9-48
INTRODUCCIÓN
El tratamiento quirúrgico de las epilepsias farmacorresisten-
tes exige la recogida de información de alto valor localizador con
el fin de orientar la resección quirúrgica, que a su vez ha de ser
capaz de lograr el control de las crisis. Asociado a este principio,
está la capacidad de predecir que la exéresis de esa región no
tendrá consecuencias funcionales inaceptables. (1).
La exploración mediante el implante de electrodos profun-
dos se ha convertido en una herramienta útil y cada vez más
extendida para definir la zona epileptógena (ZE) en aquellos
pacientes en quienes persiste una discordancia entre los dife-
rentes elementos anatomo-electro-clínicos recogidos a lo largo
de exploraciones no invasivas (2). La colocación estereotáctica,
esto es, tridimensional, de electrodos para el estudio funcional
cerebral de regiones superficiales y profundas se empezó a desa-
rrollar en Europa en los años 50 con los estudios de Talairach y
Bancaud, quienes diseñaron una técnica ayudados de un marco
estereotáctico y la arteriografía. Este método se usaría durante
muchos años para el estudio de epilepsia (3). El desarrollo de la
neuroimagen moderna y de las técnicas de fusión han mejo-
rado progresivamente la seguridad de la técnica y la precisión
del procedimiento estereotáctico. Cada vez es mayor el interés en
nuevas técnicas que permitan realizar el implante sin la necesi-
dad de marco de estereotaxia, robot o angiografía, como son los
procedimientos guiados por neuronavegación, más accesibles,
menos costosos y potencialmente más rápidos. Algunos centros
han publicado sus experiencias con resultados no inferiores al
procedimiento clásico.(4, 5, 6)
Indicaciones:
No hay situaciones standard que describan cuando el re-
gistro mediante electrodos profundos está indicado y cada cen-
tro sigue sus propias recomendaciones siguiendo sus prefe-
rencias y experiencias. No obstante existen varias situaciones
relativamente homogéneas que conducen a su uso y son las que
se plantean en nuestra unidad de epilepsia :
RMN de alta resolución sin lesión anatómica y discordancia
entre el EEG ictal/interictal y la semiología clínica.
Lesión radiológica discordante con EEG ictal o interictal
Anomalía radiológica extensa, asociada a datos de EEG que
sugieren un debut multifocal.
Implicación precoz de regiones elocuentes. Se trata de esta-
blecer la relación entre estas regiones y la zona epileptogénica
con el objetivo de elaborar un mapa funcional y de definir las
posibilidades de éxito de la cirugía y los riesgos que asocia.
• Discordancia entre clínica de las crisis y datos locali-
zadores del EEG.
• Lateralización de la Epilepsia del Lóbulo Temporal.
• Patología dual (7-10).
• Están especialmente recomendados :
• Cuando existen dudas acerca de la zona epileptógena,
dentro de un mismo hemisferio.
• Cuando existen dudas acerca de la localización de la
zona epileptógena dentro de un mismo lóbulo .p ej
epilepsia frontal en región lateral, mesial u orbitaria
(11).
• Cuando existen dudas acerca de la lateralización de la
epilepsia del lóbulo temporal (2, 10,11, 12)
.
• En general, el registro con electrodos invasivos debe
realizarse de acuerdo con los siguientes criterios (8,
10, 13):
• Debe existir una clara hipótesis sobre la localización
de la zona epileptógena.
• Esta hipótesis, debe ser susceptible de validación me-
diante el uso de electrodos invasivos.
• La zona epileptógena debe ser, en principio, resecable,
por tanto, no está indicado el estudio invasivo en pa-
cientes en los que aquella zona esté situada en áreas
elocuentes (8,15).
• La localización de los electrodos profundos y la posi-
ción de los contactos no son sistemáticos, sino especí-
ficos en cada caso.
Una ventaja considerable de los electrodos profundos es
la capacidad para registrar tanto regiones superficiales como
profundas (corteza insular, giro angulado, regiones mediales ,
frontal y temporal). Se pueden combinar a su vez con registro
simultáneo con mantas de electrodos. Su tolerancia es mejor que
la de electrodos subdurales.
La principal complicación de esta técnica es la hemorra-
gia cerebral, inferior al 5%, al introducir el electrodo. Es una tasa
sensiblemente más baja comparada con las de los electrodos
subdurales (16, 17, 18).
MATERIAL Y MÉTODO
Entre 15 y 20 procedimientos quirúrgicos relacionados con
epilepsia se realizan anualmente en nuestro centro.
Tras revisar cada caso en comité pluridisciplinar de epilep-
sia, se han estudiado los registros videoelectroencefalográficos
de 15 pacientes, con un total de 72 electrodos (4,7 de media por
paciente) colocados mediante neuronavegación en los últimos 5
años (2012-2017). Esta técnica se ha ido desarrollando en nues-
tra unidad en sustitución de otros procedimientos, esencialmente
los electrodos de foramen oval que actualmente no usamos.
Diez de los 15 eran hombres (66%). La media de edad fue
de 31+/- 8 años (12 – 52). En el momento del estudio, todos
tomaban 3 o más fármacos antiepilépticos. En el 90 % de los
casos se trataba de crisis parciales complejas, con generalización
secundaria en 5 casos (33%). En diez pacientes (66%) se había
detectado actividad epiléptica de origen temporal sin poder dis-
tinguir lateralización, en los otros 5 existían alteraciones radio-
lógicas que parecían estar relacionadas con el origen de las
crisis. Todos habían sido estudiados con RMN de alta resolución,
EEG, vídeoEEG, examen neuropsicológico y en algunos casos PET
y/o SPECT. En un caso se utilizó en combinación con manta de
electrodos subdurales para estudio simultáneo de regiones con-
tralaterales.
Aspectos Técnicos:
Previamente a la cirugía, una planificación de la coloca-
ción de los electrodos fue elaborada sobre una RMN volumé-
trica mediante el software de la neuronavegación que usaría-
mos en el procedimiento. Para una máxima visualización de los
vasos se utilizó doble dosis de contraste.
En 14 de los 15 casos se usó el brazo articulado del nave-
gador de Brainlab Kolibrí (varioguide) ® y en otro, el de Stealth
station S7® de Medtronic ambos disponibles en la mayoría de
las unidades de neurocirugía. Son los mismos elementos que
usamos en los procedimientos para toma de biopsias.
El implante incluía la región sospechosa del origen de la
crisis, las zonas de propagación sugeridas por los datos clínicos,
regiones funcionales involucradas en las crisis o en las cuales
el estudio podría tener implicaciones sobre la toma de deci-
siones quirúrgicas.