15 / 48
15
Sociedad Andaluza de Neurocirugía
SUPLEMENTO
original
Actual. Med.
2017; 102: (800). Supl. 15-48
INTRODUCCIÓN
Las malformaciones arteriovenosas cerebrales (MAVs) su-
ponen un problema de salud de graves consecuencias cuando
sangran o se hacen sintomáticas. El tratamiento mediante las
distintas modalidades, entre ellas la quirúrgica, es complejo y re-
quiere de una planificación minuciosa. Describimos las pruebas
de imagen que utilizan los autores para el diseño de la cirugía, mi-
nimizar los riesgos de complicaciones intraoperatorias y asegurar
el buen resultado quirúrgico.
La edad de diagnóstico de las MAVs cerebrales típicamente
se encuentra entre 20-40 años. Así, en la cohorte de Ondra et al.
(1) constituída por 160 MAVs y con una observación prospectiva
de 33 años, se determinó la siguiente forma de presentación: he-
morragia, 71%; crisis sin evidencia de hemorragia, 24%; y cefalea
u otros síntomas neurológicos menores, 5%.
Se determinó que el riesgo anual de sangrado es del 4%
(independiente de la manera de presentación); y que el riesgo
anual de muerte es 1%. Siendo el riesgo anual de muerte o alta
morbilidad del 2.7%.
Según The New York Islands AVM Hemorrhage Study, el in-
tervalo medio entre presentación y evento hemorrágico es del
7,7 años (2). El diagnóstico anual de MAV cerebral se establece en
1.34/100.000 habitantes-año. La incidencia de primera hemorra-
gia es 0.51/100.000 personas-año. Y la incidencia de primera he-
morragia por MAV según The Northern Manhattan Stroke Study
es 0.55/100.000 personas-año (3).
Atendiendo al Columbia AVM Database, el mayor riesgo de
hemorragia se atribuye a las MAVs de localización profunda en
cerebro, las que poseen exclusivo drenaje venoso profundo, y las
que cursan con presentación con hemorragia. Además, el riesgo
asociado con estos factores es aditivo. Con riesgo anual de san-
grado de 0,9% —si la MAV no presenta ninguno de estos facto-
res— a 34.4% si presenta los tres (4).
En adición, los auneurismas asociados a las MAVs aumentan
el riesgo de sangrado. Así, el RR de sangrado es 2.28 en pacientes
con aneurismas intranidales; y de 1,88 para pacientes con aneu-
rismas en aportes arteriales (5). También influye el reclutamiento
de venas, si existe estenosis venosa, reflujo venoso, o drenaje ve-
noso profundo.
En líneas generales se establecen las siguientes ecuaciones
para determinar el riesgo de rotura de la MAVs cerebrales (6, 7):
Riesgo de rotura = 1- (riesgo de no hemorragia)
(expectativa de vida)
Riesgo de rotura = 105 - edad del paciente.
Otros factores que también condicionan son la genética y
factores hemodinámicos.
El tratamiento principal de una MAV cerebral es su resec-
ción quirúrgica. En ocasiones, bien por complejidad de la malfor-
mación o por ubicación en áreas elocuentes, el riesgo de mor-
bilidad quirúrgica es elevado y se establecen otros tratamientos
alternativos tales como la radiocirugía estereotáxica y la emboli-
zación del nidus. El establecimiento de estrategias combinadas
también constituye el tratamiento idóneo en casos selecciona-
dos. Sin duda, la estrategia de seguimiento y tratamiento debe
ser establecida por un equipo multidisciplinar integrado por neu-
rocirujanos y neurorradiólogos intervencionistas.
Para ayudar a la toma de decisiones las MAVs cerebrales se
clasifican según la Tabla 1 atendiendo a tamaño, localización y
patrón del drenaje venoso.
Finalmente, hay que valorar la historia natural de la en-
fermedad en cada paciente, el riesgo del tratamiento selec-
cionado, la experiencia del neurocirujano y de la institución.
La decisión final es del paciente y debemos guiarlo en la toma
de decisión.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se revisan 15 casos de malformaciones arteriovenosas ce-
rebrales operadas entre 2015 y 2016 en la institución a la que
pertenecen los autores. Diez malformaciones tenían antecedente
de sangrado. El resto presentaban crisis epilépticas asociadas a la
MAV. Seis casos eran grado I de Spetzler-Martin (S-M); siete eran
S-M II; 1, S-M III; y 1, S-M V. Seis se operaron de manera urgente.
Cinco de ellos por sangrado y uno por embolización de la vena de
drenaje tras haberse determinado tratamiento combinado (em-
bolización seguida de resección quirúrgica).
De los 15 pacientes operados, catorce fueron estudiados
con TAC craneal simple. Ocho pacientes con angio-TAC craneal
(todos los casos operados de manera urgente). A ocho pacientes
se les realizó RM cerebral. A cinco, angio-MR cerebral. Dos casos
fueron estudiados con RM cerebral funcional. Y trece casos fue-
ron estudiados con angiografía cerebral.
RESULTADOS
Con las pruebas disponibles para cada paciente se llevó a
cabo una planificación suficiente para cada acto quirúrgico. El
objetivo era conocer previamente al inicio de la cirugía la locali-
Tabla 1. Clasificación Spetzler-Martin de las malformaciones vasculares
cerebrales.
Clasificación de Spetzler-Martin de las AVMs cerebrales (1)
Tamaño del nidus:
- Pequeño (<3 cm)
- Medio (3-6 cm)
- Grande (>6 cm)
1 punto
2 puntos
3 puntos
Localización:
- Área no
elocuente
- Área elocuente*
0 puntos
1 punto
Patrón de drenaje
venoso:
- Sólo superficial
- Componente
profundo
0 puntos
1 punto
Gradación
Total de puntos:
1-2 puntos: bajo
riesgo quirúrgico
3: medio riesgo
quirúrgico
4-5: alto riesgo
quirúrgico
Estrategia:
Tratamiento
quirúrgico.
Tratamiento
combinado.
No tratamiento **
*sensitiva, motora, corteza visual, hipotálamo, tálamo, cápsula
interna, pedúnculos cerebelosos, y núcleos del cerebelo.
** con excepción de hemorragias recurrentes, déficit neurológico
progresivo, síntomas atribuibles a robo, y aneurismas de flujo.