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Sociedad Andaluza de Neurocirugía
SUPLEMENTO
original
Actual. Med.
2017; 102: (800). Supl. 17-48
Angio-RM:
Representa a la vez todo el árbol vascular arterial y venoso, si
bien los vasos más pequeños no son tan bien caracterizados como
en la arteriografía. Permite la reconstrucción digital tridimensional
del nidus, sus aferencias y drenajes. También se pueden recons-
truir los surcos cerebrales y ventrículos y exponer su relación con
los componentes de la MAV. En definitiva, representa una imagen
anatómica real del campo quirúrgico. Al igual que la RM, puede ser
utilizada para la neuronavegación intraoperatoria. Figura 3a.
RM-funcional:
Identifica las distintas áreas funcionales cerebrales y su rela-
ción con la MAV. Nos da información del grado de elocuencia del
área en la que asienta la lesión. Figura 3b.
TAC:
Debido a su disponibilidad y rapidez suele ser la primera
prueba diagnóstica que se realiza cuando se sospecha un pro-
blema neurológico agudo. Nos informa si existe una hemorra-
gia reciente o tardía. Si bien un nidus pequeño puede pasar
desapercibido, lesiones de mayor tamaño o con calcificaciones
pueden poner sobre la pista de una lesión ocupante de espa-
cio cerebral que requiere de mejor estudio con una RM. Una
vez tratada la MAV, identifica complicaciones postquirúrgicas de
tipo hemorrágico o isquémico. Informa de la ubicación de clips
microquirúrgicos, material de embolización, o microcatéteres
que puedan haber sido desprendidos en el proceso de emboli-
zación. También estudia el tamaño de los ventrículos.
Angio-TAC:
Al TAC añade que dibuja con precisión las aferencias y dre-
najes de manera similar a la angio-RM. La principal ventaja de
esta prueba es que muestra con detalle la relación de todos los
componentes de la MAV con la base del cráneo y las estructu-
ras óseas. Además, goza la misma inmediatez y disponibilidad de
realización que el TAC craneal a diferencia de la angio-RM y la
angiografía en la mayoría de instituciones. En los casos de sangra-
do de la malformación que requieren cirugía evacuadora urgente
constituye la prueba de elección ya que nos informa de la ubica-
ción exacta del coágulo a extirpar y su relación con la MAV. Expo-
ne también las características de la malformación que permiten
establecer la indicación de extirpación y la estrategia de la resec-
ción. Las imágenes pueden reconstruirse tridimensionalmentede
y usarse en la neuronavegación intraoperatoria. Figura 4.
Ecografía intraoperatoria:
Determina en tiempo real, y una vez expuesto el campo quirúrgi-
co, laubicacióndel hematoma así comoevaluar sugradodeevacuación.
Tambiénmideel flujoarterial del nidus y las principales venas dedrenaje
indicandoel gradodedesconexióndel nidus de sus aferencias arteriales.
Cada prueba diagnóstica nos muestra la malformación des-
de una perspectiva diferente (Tabla 2). Debemos procesar toda
esa información para que en el momento del acto quirúrgico va-
yamos al encuentro de las aferencias terminales que hemos de
interrumpir respetando las arterias de paso; disequemos el nidus
cuya estructura, tamaño y localización ya conocemos; respete-
mos las áreas elocuentes vecinas; y sepamos identificar los drena-
jes cuya relación con el nidus ya conocemos de antemano y que
interrumpiremos sólo en los últimos compases de la resección.
CONCLUSIONES
El TAC craneal constituye la prueba inicial que determina
si ha habido sangrado. El angio-TAC confirma la malformación,
identifica aferencias arteriales, su origen y trayecto; morfolo-
gía del nidus; y características de los drenajes venosos. Y todo
ello en relación a las estructuras óseas del cráneo y su base.
La RM cerebral y RM funcional identifican el tamaño del nidus,
localización y elocuencia del área. La angio-RM y su recons-
trucción tridimensional permite identificar los surcos por don-
de discurren los vasos implicados. La angiografía determina el
carácter fistuloso o plexal de la malformación, su dinámica y
la existencia de aferencias o drenajes no identificados inicial-
mente en las pruebas anteriores. La ecografía intraoperatoria
localiza en tiempo real el nidus y los hematomas.
El objetivo final es cotejar la información anatómica y
dinámica vascular de la malformación obtenida mediante to-
das estas pruebas con el campo quirúrgico. La extirpación de
una MAV requiere de una estrategia quirúrgica establecida
con antelación. Su ejecución estricta va aparejada a una ciru-
gía rápida, sin fenómenos de sangrado y con buen resultado
clínico.
Figura 3. A. Se muestra la reconstrucción de la angio-RM cerebral
mostrándose un pequeño nidus (estrella) localizado adyacente al área
motora del lenguaje. B. Una RM funcional del mismo paciente durante
la lectura. Nótese la cercanía del nidus al área motora del lenguaje.
Figura 4. Se muestra la correspondencia entre la reconstrucción
tridimensional del angio-TAC craneal y el campo quirúrgico. Se ha
realizado una craneotomía occipital derecha supra e infratentorial. La
flecha muestra el tentorio. La estrella muestra el nidus malformativo.
Tabla 2. Comparativa de la utilidad de cada una de las pruebas
diagnósticas (filas) para cada aspecto relevante de una MAV
(columnas).