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original
SUPLEMENTO
Sociedad Andaluzade Neurocirugía
Actual. Med.
2017; 102: (800). Supl. 16-48
zación exacta del nidus y cuáles eran las aferencias que debíamos
buscar e interrumpir en fases iniciales, qué arterias debíamos res-
petar, y dónde hallar los drenajes principales que se deben man-
tener permeables hasta el final de la resección.
Todas las MAVs fueron extirpadas por completo y en nin-
gún caso se registró sangrado intraoperatorio del nidus. Ningún
paciente experimentó al alta ninguna nueva focalidad neuroló-
gica aunque un paciente sufrió un fenómeno de edema cerebral
y sangrado diferido del lecho asociado a fallo local de la auto-
regulación (break-through) (9) que prolongó el postoperatorio
pero no conllevó déficits neurológicos permanentes.
En todos ellos se han realizado procedimientos de plani-
ficación de la exéresis lesional basados fundamentalmente en
técnicas de imagen arriba mencionada. Intraoperatoriamente
se añadió la ecografía.
DISCUSIÓN
La extirpación de una malformación vascular cerebral re-
quiere de una cuidada planificación de la cirugía encaminada
a la eliminación completa del nidus malformativo. Además, es
necesario evitar que durante este procedimiento se produzca
la rotura del propio nidus, de venas de drenaje o arterias afe-
rentes. El sangrado puede ser muy profuso y llegar a impedir
incluso la extirpación de la malformación generando déficits
neurológicos graves. Así, la técnica quirúrgica precisa de una
correcta identificación del nidus, interrumpir sólo las ramas ar-
teriales que lo nutren y no otras que irriguen áreas cerebrales
adyacentes. Las venas de drenaje se ha de respetar hasta el final
para que, durante toda la disección de la malformación, sigan
permeables y no aumente la presión dentro de la lesión mal-
formativa.
Pero tras la craneotomía y apertura de la duramadre, no
todos los componentes citados de la malformación aparecen
evidentes y un estudio previo de la anatomía de la malforma-
ción y la región del cerebro en la que se encuentra se hace indis-
pensable para la resección exitosa.
Antes incluso de indicar el tratamiento de la malformación
debemos conocer su ubicación y la elocuencia del área en la
que asienta, anticipando así la posible morbilidad tras la extir-
pación. También se requiere conocer la morfología del nidus, si
es compacto o difuso; si tiene un predominio fistuloso (con rápi-
do paso de sangre desde las aferencias arteriales a los drenajes
venosos) o plexal. Finalmente, se necesita saber si hay edema ,
hipertensión intracreaneal, hidrocefalia, áreas parenquimatosas
con hemosiderina, coágulo fresco, hematoma licuado o encefa-
lomalacia.
Sobre los drenajes venosos es imperativo conocer si son
superficiales o al sistema venoso profundo (constituido por
venas cerebrales internas, ampolla de Galeno y venas basales
de Rosenthal). Del mismo modo, se debe conocer el número
de drenajes, si existe estenosis, éctasis venoso, o ingurgitación
de venas vecinas. Es esencial identificar cuáles son los drenajes
principales y secundarios.
En cuanto a las aferencias arteriales se requiere conocer
los territorios y troncos arteriales de los que derivan; su tipo:
aferencia terminal (directa a la malformación), arterias de paso
que dan múlitples y pequeñas ramas a la malformación, arterias
perforantes, y arterias vecinas no involucradas en la MAV. Gran
importancia en el riesgo de sangrado a lo largo de la historia
natural lo tiene el hecho de que existan aneurismas de flujo en
arterias aferentes o en arterias intranidales.
Con toda esta información se pretende dar respuesta a la
necesidad de tratamiento y a su modalidad. En cuanto al acto
quirúrgico nos ayuda a determinar: cómo posicionar al pacien-
te, el diseño de la craneotomía, la estimación del riesgo de san-
grado intraoperatorio, y cuál es el “ángulo de ataque” a la MAV.
Y detalles microquirúrgicos tales como: la relación y adheren-
cias con la base del cráneo, hoz, tentorio, ventrículos; determi-
nar los surcos cerebrales a disecar; planificar la disección pial…
En definitiva, si seremos capaces de extirpar con éxito la MAV.
Las pruebas de imagen con las que se obtiene esta infor-
mación son: angiografía cerebral, resonancia magnética (RM),
angio-RM, RM funcional, TAC, angioTAC, y ECO-doppler intrao-
peratorio.
Angiografía:
Es la prueba diagnóstica que aporta información dinámica
de la malformación. En la fase arterial, nos indica cuáles son los
aportes que nutren la malformación, de qué territorio vascu-
lar provienen y si existen aneurismas. Informa también sobre
la morfología del nidus, si tiene un alto componente fistuloso.
Identifica si hay fenómenos de robo desde otros territorios.
Finalmente, permite realizar un estudio selectivo inyectando
contraste directamente desde una de las aferencias a la malfor-
mación. Incluso se puede inyectar propofol y explorar la función
del territorio irrigado por esa aferencia indicándonos si la oclu-
sión de la misma conllevaría un déficit neurológico. Del mismo
modo, un test de oclusión de una arteria estudia la tolerancia
del cerebro a su cierre.
En cuanto a los drenajes venosos, la angiografía permite
conocer su número, si son superficiales o profundos, la permea-
bilidad de senos venosos y si existe ingurgitación o estenosis
venosas. Figura 1.
Resonancia magnética (RM):
Coloca los hallazgos de la angiografía en el cerebro. Es
decir, nos dice en qué área anatómica se encuentra la lesión.
Además de si existe edema, hemorragia y su antigüedad, si en-
cefalomalacia, o infarto. Relaciona la MAV con la hoz, tentorio,
ventrículos, tronco del encéfalo, pares craneales, y otras estruc-
turas vasculares vecinas. Permite su uso en la neuronavegación
intraoperatoria. Figura 2.
Figura 1. Correspondencia entre los hallazgos angiográficos y el campo
quirúrgico. La estrella muestra el nidus y la flecha una aferencia
arterial profunda rama de la arteria cerebral posterior derecha.
Figura 2. Se muestra la correspondencia entre RM cerebral y el campo
quirúrgico. La estrella muestra la principal vena de drenaje que es
identificada en el campo quirúrgico. Con su sección al final de la
disección concluye la extirpación.