INTRODUCCIÓN

Las neoplasias escamosas conjuntivales son los tumores más frecuentes de la superficie ocular. Dentro de este espectro de lesiones distinguimos: neoplasia intraepitelial conjuntival (CIN), carcinoma in situ y carcinoma de células escamosas (CCE) invasivo (1).

La CIN es una lesión mínimamente agresiva sin capacidad metastásica, circunscrita al epitelio conjuntival. Puede clasificarse en leve, moderada y severa, en función de la extensión de la afectación del epitelio con células atípicas. Cuando existe un reemplazo completo de todo el epitelio conjuntival por éstas células, nos encontramos ante un carcinoma in situ. Si se produce una disrupción de la membrana basal y las células escamosas infiltran el estroma y otras estructuras vecinas nos encontramos ante un CCE invasivo. Éstos, pueden aparecer de novo o a partir de una CIN. Los CCE se suelen localizar en la conjuntiva bulbar, generalmente en el limbo nasal, aunque también pueden verse en la conjuntiva palpebral (frecuentemente en el parpado superior) (1,2).

Diversos factores se han asociado a este tipo de lesiones: radiación ultravioleta, humo de tabaco, piel clara, tratamiento con inmunosupresores e infecciones por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), virus del papiloma humano (VPH) y virus herpes (VH) (3).

CASO CLÍNICO

Mujer de 69 años de edad, sin antecedentes personales de interés, derivada a la consulta de Oftalmología para valoración de una lesión conjuntival en OD de cuatro meses de evolución. En la exploración presentó una MAVC de 0.8 en OD y 1 en ojo izquierdo. En la biomicroscopía del segmento anterior se observó la presencia de una lesión en conjuntiva nasal, sobreelevada, de 3x8mm de color nacarado (Figura 1a). El resto de la exploración se encontró dentro de la normalidad. Se decidió realizar un estudio citológico (citología por impresión), confirmándose la presencia de una CIN de alto grado.

Figura 1: (a) Lesión inicial . (b) 6 meses del inicio de tratamiento con IFN-α2b. (c) 1 mes tras biopsia escisional de la lesión.

 

Ante los buenos resultados descritos en este tipo de lesiones con IFN-α2b a una concentración de 1 MUI/ml, se decide iniciar tratamiento con éste, con una pauta de 4 veces al día.A pesar de una disminución inicial de su tamaño (2x5mm aproximadamente), seis meses después del inicio del tratamiento, se observa un nuevo crecimiento de la lesión, por lo que se decide realizar una biopsia escisional con margen de 4mm y una escleroconjuntivectomia lamelar parcial con injerto de membrana amniótica (Figura 1b). El estudio histopatológico de la lesión, confirmó que se trataba de un CCE diferenciado con márgenes afectos (Figura 2a y 2b).

Figura 2: (a) Pieza quirúrgica 14x8mm. (b) Corte histológico. CCE moderadamente diferenciado con márgenes afectos.

 

Tras realizar un estudio de extensión tumoral (RMN órbitaria y ecografía de ganglios linfáticos regionales) que resultó negativo, la paciente fue derivada a otro centro para inciar tratamiento con braquiterapia. En este caso, se colocó una placa de rutenio-106 sobre la conjuntiva durante 24 horas. Posteriormente se inició un primer ciclo de tratamiento tópico con mitomicina C (MMC) al 0,02% 4 veces al día durante una semana, realizando un total de 4 ciclos, con descanso de 3 semanas entre cada ciclo (Figura 1c).

Se solicitó serología (VIH, VPH) con resultados negativos. En la actualidad, tras 2 años de seguimiento, no se han observado recurrencias.

DISCUSIÓN

La citología por impresión es un método útil y sencillo para el diagnóstico de los tumores de superficie ocular. No obstante, esta técnica suele contener predominantemente elementos celulares de los estratos más superficiales pudiendo dejar escapar atipias y otras anomalías celulares que puede quedar circunscritas exclusivamente en capas más profundas, lo cual pudo haber ocurrido en nuestro caso. Como alternativa, se está empleando con muy buenos resultados, la citología por raspado, la cual siendo una técnica no invasiva, permite obtener una adecuada representación celular de los diferentes estratos (4).

El uso de quimioterápicos tópicos como el 5-fluoruracilo (5-FU), MMC e IFN-α2b se han convertido en el tratamiento de primera elección frente a la escisión quirúrgica para la CIN dado los buenos resultado obtenidos, con escasa recurrencias y pocos efectos adversos (5). Aunque los 5-FU, MMC Y IFN-α2b presentan resultados similares (resolución 80-96% de los casos), el 5-FU y MMC son peor tolerados por el paciente debido a la epiteliopatía tóxica sobre la superficie ocular que pueden producir. Por otro lado, requieren ciclos de tratamiento cortos y no necesitan refrigeración. El IFN-α2b es mejor tolerado, requiere largos periodos de tratamiento y conservación en frio (5,6).

Se han descrito casos de no respuesta y progresión de CIN a pesar del tratamiento tópico con IFN-α2b. Los pacientes con coinfección por VIH y VPH presentan un mayor riesgo de CCE que la población general. Además, esta coinfección se ha relacionado con la resistencia al tratamiento con IFN-α2b (3,7-10). En nuestro caso, ante la no respuesta al tratamiento, se solicitó serología que fue negativa para ambos virus.

El tratamiento de elección del CCE conjuntival es quirúrgico pudiéndose acompañar o no de crioterapia, braquiterapia o quimioterapia tópica coadyuvante (2,3). En los casos en los que existe infiltración escleral, recidiva o existe afectación de márgenes quirúrgicos tras la cirugía, se ha propuesto el uso de braquiterapia local, con placa de rutenio-106 sobre la conjuntiva sana suturada a limbo durante 24 horas. La exanteración orbitaria está indicada en casos de invasión tumoral de la misma (2,5).

El CCE presenta un pronóstico favorable. La tasa de recurrencia local es cercana al 5% y las metástasis a ganglios linfáticos regionales del 2% (3).

En nuestra experiencia, el tratamiento de las CIN con IFN-α2b tópico presenta excelentes resultados (5). Sin embargo, en ciertas ocasiones como en el caso presentado, éste no es efectivo, observándose incluso, progresión hacia CCE. Por ello, es necesario un control y seguimiento estricto de estas lesiones y despistaje de enfermedades concomitantes que incrementen el riesgo de progresión y de no respuesta a tratamiento.

REFERENCIAS

1. Yin VT, Merritt HA, Sniegowski M, Esmaeli B. Eyelid and ocular Surface carcinoma: diagnosis and management. Clin Dermatol. 2015 Mar-Apr; 33(2): 159-69.
2. Kenawy N, Garrick A, Heimann H, Coupland SE, Damato BE. Conjuntival squamous cell neoplasia: the Liverpool Ocular Oncology Centre experience. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2015 Jan; 253 (1): 143-50.
3. Mata E, Conesa E, Castro M, Martínez L, de Pablo C, Gonzalez ML. Conjuntival squamous cell carcinoma: paradoxical response to interferon eyedrops. Arch Soc Esp Oftalmol. 2014 Jul: 89 (7): 293-6.
4. Kayat KV, Correa Dantas PE, Felberg S, Galvão MA, Sajeg MA. Exfoliative Cytology in the Diagnosis of Ocular Surface Squaomous Neoplasms. Cornea. 2017 Jan; 36(1):127-30.
5. Erie JC, Campbell RJ, Liesegang TJ. Conjuntival and corneal intraephitelial and invasive neoplasia Ophtalmology 1986; 93: 176-83.
6. Muñoz de Escalona Rojas JE, García Serrano JL, Cantero Hinojosa J, Padilla Torres JF, Bellido Muñoz RM. Application of interferon alpha 2b in conjunctival intraepithelial neoplasia: predictors and prognostic factors. J Ocul Pharmacol Ther. 2014 Aug; 30(6):489-94.
7. Asada Y, Ohtomo K, Funaki T, Nakatani S, Ebihara N, Murakami A. Two cases of conjunctival intraepithelial neoplasia in immunosuppressed Patients. Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 2015 Apr;119(4): 25965
8. Rodriguez ME, Burris CK, Saipe NB. Histologic Changes in a Squamous Cell Carcinoma of Conjunctiva Refractive to Interferon-α2b. Ophthalmology. 2016 Jan; 123(1):190.
9. Goñi Espildora I, Jans J, Petric Guajardo M, et al. Squamous cell carcinoma of the conjunctiva with extraocular involvement: case report and literature review. Medwave. 2016 May 26; 16(4):e6453.
10. Schields CL, Ramasubramanian A, Mellen PL, Schields JA. Conjunctival squamous cell carcinoma arising in immunosuppressed patients (organ transplant, human immunodeficiency virus infection). Ophthalmology. 2011; 118: 2133–7.

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO

Autor para la correspondencia: José María Ortega-Molina. Email: josemari798@gmail.com