INTRODUCCIÓN

La actividad física (AF) regular ha mostrado beneficios similares a los de fármacos convencionales utilizados para tratar la insuficiencia cardiaca, la diabetes, y en la prevención de enfermedad arterial coronaria (1). Existe amplia evidencia científica que respalda que la AF y el ejercicio pueden ser considerados un tratamiento médico, y que los médicos deberían promoverlo y prescribirlo más a sus pacientes (2). Adicionalmente, se ha determinado que los profesionales en Medicina que son físicamente más activos son quienes más promocionan la AF y el ejercicio entre sus pacientes, y cumplen un rol como modelos sociales cuyos propios hábitos de vida influyen en su práctica clínica y la credibilidad que desarrollan ante sus pacientes (3-5).

Sin embargo, una barrera que enfrentan los médicos para brindar recomendaciones correctas de AF y ejercicio a sus pacientes es la falta de conocimiento teórico en dicho campo (6). Esto ha originado reformas curriculares en países como Estados Unidos y Canadá, que buscan que las y los estudiantes de medicina adquieran los conocimientos necesarios para posteriormente brindar recomendaciones correctas de AF y ejercicio (7-10).

Asimismo, se han evaluado los alcances de una mayor promoción de la AF y el ejercicio en el nivel primario de atención, como lo demuestran estudios en España (11), Australia (12,13), Suiza (14) y Alemania (15). Sin embargo, a pesar de que el 80% de las muertes por inactividad física y enfermedades crónicas ocurren en países de bajos recursos económicos (5), son pocos los estudios que han abordado esta temática en dichos contextos. En Latinoamérica, Colombia (16), Argentina (17) y Brasil (18) son algunos ejemplos. Hasta donde los autores tenemos conocimiento, esta es la primera investigación en Costa Rica que aborda esta temática y que, adicionalmente, recaba información demográfica y antropométrica de una muestra de médicos generales provenientes de todo el país.

OBJETIVO

Determinar si los hábitos de actividad física y ejercicio de un grupo de médicos generales de Costa Rica están relacionados con su conocimiento teórico de algunas recomendaciones básicas de AF y ejercicio para población adulta sana.

MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño

Estudio observacional de corte transversal a partir de la aplicación presencial de cuestionarios impresos diseñados para la investigación, y medición de variables antropométricas con balanzas de bioimpedancia Omron®.

Población de interés

Médicas y médicos generales de Costa Rica que hubieran concluido sus estudios universitarios en el año 2016, sin distinción de la universidad de procedencia, y que en el mes de enero 2017 se hubiesen inscrito en el Curso de Ética Médica del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica. En total, 619 profesionales recién egresados matricularon dicho curso. Se escogió un grupo de médicos generales recién graduados con el objetivo de normalizar el nivel de experiencia laboral.

Selección de la muestra, lugar y momento de ejecución de la investigación

Selección por muestreo no probabilístico (muestra por conveniencia). Se aplicaron los cuestionarios escritos a los 619 médicos generales que asistieron al Curso de Ética Médica del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica en el mes de enero 2017. El lugar de aplicación fue el auditorio principal de dicho colegio profesional. Asimismo, se solicitó la participación voluntaria en las mediciones antropométricas. La aplicación de los instrumentos y la toma de mediciones fueron realizadas en tres semanas distintas, ya que los 619 médicos inscritos en el curso fueron distribuidos en tres grupos para ajustarse a la capacidad del espacio físico.

Criterios de inclusión y exclusió

Fueron incluidos aquellos participantes que completaron en su totalidad el cuestionario escrito. Asimismo, la participación en el cuestionario escrito no fue excluyente de la medición antropométrica, y viceversa (se podía participar únicamente en alguna, o en ambas partes del estudio).

Instrumentos y mediciones
Cuestionario impreso constituido por los siguientes apartados: (a) Consentimiento informado para participar en estudio observacional de carácter anónimo; (b) Cuestionario de AF cotidiana; (c) Cuestionario de algunos conocimientos requeridos para brindar recomendaciones básicas de AF y ejercicio a población adulta sana; (d) Preguntas cerradas (sí / no) acerca de la formación académica acerca de recomendaciones de AF y ejercicio para población adulta sana; y (e) Una pregunta abierta (definir el concepto de ejercicio físico).

Para fines de unificación conceptual, los términos “actividad física” y “ejercicio” se basaron en las definiciones de Caspersen et al. (19), quienes se refieren a AF como cualquier movimiento corporal producido por la musculatura esquelética que resulte en gasto energético, y ejercicio como aquella AF planeada, estructurada y repetitiva cuyo objetivo es el mejoramiento o mantenimiento de la aptitud física.

El cuestionario de AF se basó en el International Physical Activity Questionnaire (IPAQ), del cual se ha demostrado su confiabilidad y validez a través de replicaciones en muchos países (20). Se empleó la versión en idioma español, de la cual se utilizaron únicamente los siguientes apartados debido al tiempo que fue concedido para la aplicación del instrumento en el contexto en que se hizo: tipo de ejercicio practicado frecuentemente por el sujeto, frecuencia semanal, tiempo dedicado en cada sesión (en minutos), tiempo dedicado cada día a actividades cotidianas.

El cuestionario de conocimientos requeridos para brindar recomendaciones básicas de AF y ejercicio a población adulta sana fue diseñado por los autores como parte de esta investigación, con base en los lineamientos del American College of Sports Medicine (ACSM) y Pescatello (21), y Riebe et al. (22).

La segunda parte del estudio consistió en la medición antropométrica mediante una Balanza con Analizador de Fitness Omrom®, modelo HBF–510LA. De cada participante se registró su edad, sexo y talla (autorreportada). Fueron medidas cinco variables antropométricas: masa corporal (kg), grasa corporal (%), grasa visceral (%), índice de masa corporal (IMC), y músculo esquelético (%). Se emplearon los rangos establecidos en el manual de usuario de la balanza para clasificar los valores como bajos, normales, altos o muy altos. Se siguieron las recomendaciones establecidas en el manual de usuario para el protocolo de toma correcta de las mediciones.

Análisis estadístico

Pruebas descriptivas generales, pruebas de Levene para homogeneidad de varianzas, pruebas de normalidad de Kolmogorov-Smirnov, correlaciones de Pearson y de Spearman, distribuciones de frecuencias, pruebas de Chi-cuadrado, y coeficientes Phi.

Para el cuestionario creado como parte de esta investigación se determinó la validez de contenido mediante juicio de expertos siguiendo los pasos propuestos por Crocker y Algina (23). Se empleó la fórmula Content Validity Ratio (CVR) propuesta en 1975 por Lawshe (24), y se utilizaron los puntos de corte propuestos por Ayre y Scally (25). La confiabilidad de consistencia interna se estimó mediante la fórmula KR-20 (26), por tratarse de preguntas de selección múltiple con una única opción de respuesta correcta (escala dicotómica). Adicionalmente, se calcularon los siguientes indicadores: índices de dificultad (InDif), índices de discriminación (InDis) y correlaciones biseriales puntuales (CBP).

Se empleó el paquete estadístico SPSS® versión 20.0 así como Microsoft Excel® 2010. El almacenamiento y gestión de las referencias bibliográficas se realizó con el software Mendeley® Desktop versión 1.16.3.

Consideraciones éticas

Se elaboró un consentimiento informado detallado que explicó la finalidad del estudio, la participación voluntaria y anónima de cada sujeto, así como la confidencialidad en el manejo de la información. Cada médico leyó dicho consentimiento, y lo firmó en caso de aceptación. Se entregó a cada persona una copia de dicho documento, firmada por el investigador principal.

RESULTADOS

El 85.78% de los médicos generales costarricenses que se graduaron en 2017 completaron el cuestionario (N = 531). La tabla 1 muestra las características demográficas principales de la muestra. Por otra parte, el 29.75% de los participantes (N = 158) accedió a realizarse mediciones antropométricas, cuyos resultados pueden ser consultados en la tabla 2.

Tabla 1. Características demográficas de la muestra, según sexo.
DE = desviación estándar; Otras provincias: Guanacaste, Puntarenas y Limón. Otro estado civil: unión de hecho, divorciado.

Tabla 2. Características antropométricas según sexo.

Del total de 304 mujeres, 187 de ellas afirmaron realizar ejercicio (61.51%), mientras que de los 227 hombres, 188 lo hicieron (82.82%). Realizar ejercicio dependía del sexo (χ² = 28.435, p < 0.001), con un nivel de asociación débil que señala que era más probable que una persona de la muestra que afirmara realizarlo fuera hombre (Phi = 0.231, p < 0.001). En promedio, los sujetos dedicaban 192.28 minutos semanales a dicha actividad, sin diferencias por sexo (t = –1.524, p = 0.128). Los ejercicios más realizados correspondieron a correr (31.26%), entrenamiento contra resistencia en gimnasio (23.91%), caminar rápido (16.19%) y jugar al fútbol (14.87%).

No se encontraron diferencias en el medio de transporte utilizado por las y los participantes en función de su sexo (Chi 2 = 4.567, p = 0.102). Del total de participantes de la muestra, el 56.87% (N = 302) se desplaza utilizando vehículo particular, mientras que un 30.89% (n = 164) hace uso del transporte público y solamente un 12.24% (N = 65) se desplaza a pie o en bicicleta.

Cuestionario de conocimientos básicos para brindar recomendaciones de AF y ejercicio a población adulta sana

Previo a la ejecución de la investigación, el cuestionario contaba con 7 ítems. En la prueba de validez por juicio de expertos se obtuvo un CVR = 1 en los ítems 3, 4, 5 y 7; en los ítems 1 y 2, CVR = 0.818; en el ítem 6, CVR = 0.454, por lo cual fue eliminado. La estimación de la confiabilidad de consistencia interna con la fórmula KR-20 fue de 0.46.

La prueba de Kolmogorov-Smirnov aplicada a los puntajes totales fue significativa (K-S = 0.190, p < 0.001), por lo cual los grupos extremos para el cálculo de los IDis se conformaron con el 33% de los puntajes más altos y el 33% de los más bajos siguiendo la recomendación de Anastasi y Urbina (27). La tabla 3 muestra los InDif e InDis de cada ítem, así como su correspondiente interpretación. Todas las CBP mostraron significancia estadística (p < 0.001).

Tabla 3. Índices de dificultad y discriminación de los ítems
RC = respuestas correctas; TR = total de respuestas; InDif = Índice de dificultad; NDif = nivel de dificultad; InDis = índice de discriminación;
NDis = Nivel de discriminación.

Del total de participantes que completó el cuestionario, 146 (27.50%) fallaron todas las preguntas, 187 (35.21%) acertaron una, 95 (17.89%) acertaron dos, 67 (12.62%) acertaron tres, 25 (4.71%) acertaron cuatro, 10 (1.88%) acertaron cinco y solamente 1 persona (0.19%) acertó las seis preguntas. En una escala del 1 al 6, la calificación promedio obtenida por el conjunto de participantes fue de 1.38 ± 1.26 puntos.

Aquellos médicos menos activos físicamente obtuvieron un menor puntaje en el cuestionario (Rho = –0.091, p = 0.037). No se encontró relación entre el sexo y dicho puntaje (Rho = 0.063, p = 0.149).

Del total de participantes, 168 personas (31.64%) afirmaron haber recibido algún curso relacionado con las recomendaciones de AF y ejercicio para población adulta sana. Sin embargo, de ellas solamente 19 (11.31%) brindaron por escrito una definición correcta del concepto “ejercicio”. Entre quienes definieron incorrectamente dicho concepto, la respuesta coincidente más frecuente (22.62%) correspondió a ejercicio como un “conjunto de actividades que generan un aumento en la frecuencia cardiaca o el metabolismo”.

DISCUSIÓN

Los médicos generales de Costa Rica que son físicamente inactivos poseen un menor conocimiento de las recomendaciones básicas de AF y ejercicio para población adulta sana. Estos profesionales podrían realizar una menor prevención primaria en comparación con aquellos médicos que sí realizan ejercicio y son físicamente más activos (4,5). Este hallazgo difiere de lo reportado por Ramírez-Cardona et al. (17), quienes no encontraron relación entre el nivel de AF de médicos generales argentinos y sus conocimientos en recomendaciones de AF y ejercicio. Sin embargo, sus hallazgos coincidieron con los de la presente investigación en cuanto al bajo conocimiento teórico mostrado por dichos profesionales en la temática abordada por ambos estudios.

A diferencia de lo reportado por Jiménez-Morgan y Hernández-Elizondo para estudiantes de medicina de primero a quinto año de la carrera de Medicina en la Universidad de Costa Rica (28), se determinó que los médicos generales recién graduados sí cumplieron con las recomendaciones actuales de actividad física semanal de intensidad moderada o alta. Esto podría explicarse por el momento en que fueron recolectados los datos: médicos generales recién egresados, en un periodo transitorio hacia su incorporación al mercado laboral, con mayor disponibilidad de tiempo libre.

Si bien se encontró una asociación inversa, estadísticamente significativa, entre el nivel de conocimiento de las recomendaciones básicas de AF y ejercicio para población adulta sana y la realización de ejercicio por parte de los participantes, dicho resultado debe ser interpretado con cautela por dos factores principales: (a) La muy débil relación mostrada por el estadístico Rho de Spearman; (b) La alta proporción de participantes que respondió correctamente a tan solo 2 o menos preguntas del cuestionario (n = 428, 80.60%), siendo el promedio de la muestra global de 1.38 ± 1.26 puntos (en una escala de 1 a 6). Es decir, la gran mayoría de los sujetos tiene conocimientos bastante escasos para brindar recomendaciones básicas de AF y ejercicio a población adulta sana.

La tabla 3 muestra que todas las preguntas lograron una discriminación adecuada o alta según los puntos de corte utilizados (23,29). Adicionalmente, el cálculo de las correlaciones biseriales puntuales entre los puntajes obtenidos y la selección de la respuesta correcta en cada ítem mostró significancia estadística en cada caso, lo cual indica que la escogencia de la alternativa correcta en cada pregunta se correlacionó en forma positiva con mayores puntajes totales. Es decir, cada ítem permitió discriminar en forma adecuada a aquellos participantes con mayores conocimientos y más alto puntaje, de aquellos con menor desempeño y puntajes más bajos.

En relación con el valor obtenido en la estimación de la confiabilidad de consistencia interna del cuestionario, es importante considerar que la confiabilidad de una prueba de conocimientos teóricos puede verse disminuida por factores internos del sujeto al momento de responder (30), entre los cuales se encuentran el nivel de concentración, aburrimiento, u optar por responder al azar. Los instrumentos fueron aplicados al final de la tarde, previo al momento de salida de los sujetos del auditorio en el cual se encontraban luego de todo un día de estar sentados. Contestar la prueba rápido para poder irse (posible selección al azar de la respuesta) o el desinterés son dos factores que no podían ser controlados en su totalidad por los investigadores, y que pueden ser dos fuentes importantes de error aleatorio en los puntajes de error individuales. Adicionalmente, si el conjunto de ítems de una prueba presenta un alto nivel de dificultad, los sujetos suelen presentar puntajes más bajos con menor variabilidad (31), lo cual influye directamente en la fórmula KR-20. La confiabilidad depende tanto de la prueba en sí como de la muestra en la cual es aplicada, y es más una característica de los puntajes observados que de la prueba en sí misma (32).

Mejorar la formación académica de los médicos generales en relación con las recomendaciones de AF y ejercicio ha sido identificado como un aspecto de gran importancia en otros países. En Estados Unidos, aproximadamente el 50% de las mallas curriculares de la carrera de Medicina y Cirugía en Estados Unidos incluyen educación formal en el área de AF y ejercicio (33). La necesidad de mejorar este aspecto formativo en los médicos ha sido identificada en más países, por ejemplo Reino Unido (34), Argentina (17), Brasil (35) y Canadá (36).

ALCANCES Y LIMITACIONES

Hasta donde los autores tenemos conocimiento, esta es la primera investigación en Costa Rica que busca medir el conocimiento de algunas recomendaciones básicas de AF y ejercicio para población adulta sana por parte de un grupo de médicos generales recién egresados provenientes de todo el país, y su posible relación con los propios hábitos de AF y ejercicio de dichos profesionales. Asimismo, la información demográfica y antropométrica recopilada podría ser de utilidad para diversas instituciones estatales y del ámbito privado, ya que no se encuentra fácilmente disponible o publicada. La alta tasa de participación, tanto en el componente escrito como en las mediciones antropométricas, es otro aspecto valioso del presente estudio.

Debido a que estos profesionales se encuentran en estrecho contacto con la población adulta en el primer nivel de atención, los resultados de esta investigación buscan promover que se incluya en las mallas curriculares al menos un curso formal que aborde las recomendaciones de AF y ejercicio para población adulta, con el fin de que los médicos estén mejor capacitados y que puedan aplicar en forma correcta dicho conocimiento a sus propias vidas, y en sus contextos laborales y sociales.

La principal limitación de este estudio consistió en el tiempo real del cual se dispuso para la aplicación de los instrumentos y la medición de las variables antropométricas, así como el contexto en el que se recopiló la información. Estos factores incidieron directamente sobre la extensión del cuestionario de conocimientos de recomendaciones básicas de AF y ejercicio, lo cual pudo haber influido a su vez sobre el valor de confiabilidad reportado, como se explicó en el apartado de discusión. Asimismo, si bien se obtuvo significancia estadística en la prueba de correlación de Spearman, su valor es muy bajo.

Finalmente, es importante considerar que la bioimpedancia no constituye el estándar de oro para medición de composición corporal. No fue posible controlar el nivel de hidratación de cada participante, ayuno previo, ingesta de bebidas con cafeína o sus derivados, fase del ciclo menstrual o ingesta de fármacos. Estos factores pudieron ser fuente de error aleatorio en las mediciones antropométricas. Asimismo, las balanzas Omron® de la misma serie que el modelo utilizado en este estudio podrían sobreestimar los porcentajes de grasa corporal, especialmente en mujeres (37). Todos estos elementos implican que los valores antropométricos encontrados deben ser utilizados con cautela.

CONCLUSIONES

Los médicos generales de Costa Rica poseen escasos conocimientos básicos para brindar recomendaciones de AF y ejercicio a población adulta sana. Aquellas y aquellos profesionales que son físicamente inactivos poseen menor conocimiento en dicho tema. Es de gran importancia que las universidades que imparten la carrera de Medicina y Cirugía en Costa Rica refuercen esta área de conocimiento, dada la abundante evidencia científica que demuestra los beneficios de aumentar la AF y el ejercicio como prevención primaria de múltiples patologías.

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INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO

Agradecimientos: Al Dr. Alejandro Madrigal Lobo, Fiscal del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, por su invaluable ayuda al autorizar la ejecución de esta investigación, promover la colaboración de las médicas y los médicos, y facilitar el espacio físico para aplicar los instrumentos y realizar las mediciones antropométricas.

Conflicto de interés: Declaramos que no existen conflictos de interés.

Financiamiento: El estudio fue financiado en su totalidad por SJM.

Autor para la correspondencia: Sergio Jiménez Morgan. Teléfono (506)25118277. Correo electrónico: sergio.jimenezmorgan@ucr.ac.cr. Dirección postal: Facultad de Medicina, Universidad de Costa Rica. San José, Costa Rica.