INTRODUCCIÓN

El íleo biliar es una complicación poco frecuente de la litiasis biliar que produce una oclusión intestinal mecánica. La litiasis crónica causa una erosión de la pared de la vesícula biliar y da lugar a la formación de fístulas enterovesicales, pasando así los cálculos al aparato digestivo (1,2,3,4,5).

En la mayoría de los casos se describe una impactación del cálculo en intestino delgado. Debido a los pocos casos de impactación del cálculo en colon sigmoideo el abordaje de esta patología es controvertido. Por otro lado, con el envejecimiento progresivo de la población, grupo que asocia habitualmente múltiples comorbilidades, y el aumento en la frecuencia de la litiasis biliar, esta entidad tiene una alta morbi-mortalidad adquiriendo la elección del tratamiento más apropiado una importancia crucial (6,7,8).

CASO CLÍNICO

Mujer de 85 años que consulta en el servicio de urgencias por dolor y distensión abdominal de 10 días de evolución, acompañado de náuseas y anorexia. Una deposición el día previo. Antecedentes de cardiopatía isquémica con revascularización percutánea de dos vasos, nefrectomía parcial derecha por tuberculosis renal y Diabetes Mellitus tipo II. Se encuentra en tratamiento domiciliario con clopidogrel, ácido acetilsalicílico, atorvastatina, parches de nitroglicerina, carvedilol, amlodipino y metformina / sitagliptina.

A la exploración está afebril con constantes normales. Abdomen depresible, dolor difuso a la palpación con timpanismo a la percusión, sin signos de irritación peritoneal. Al tacto rectal presenta restos de heces. El análisis de sangre revela: neutrofilia y PCR de 78,7 mg/L. Función renal conservada. La radiografía simple de abdomen mostró gran dilatación de colon ascendente, transverso y descendente con incompetencia de la válvula ileocecal. Ante los resultados se solicita TAC abdominal, que se realiza sin contraste intravenoso, evidenciando aerobilia, y colon dilatado con neumatosis en su interior, apreciándose un cambio de calibre a nivel de colon sigmoide con presencia de divertículos, identificándose en su interior imagen ovalada de densidad calcio de 4,5×2,5 centímetros (Figura 1 y 2).

Figura 1. Corte axial de Tomografía Computarizada con cálculo impactado en sigma

Figura 2. Corte sagital de Tomografía Computarizada con cálculo impactado en sigma.

Durante su estancia hospitalaria la paciente presentó empeoramiento, deterioro de la función renal, aumento de dolor y distensión abdominal. Tras esto se optó por realizar intervención quirúrgica urgente. Se lleva a cabo una laparotomía infra-umbilical y se realiza enteromía sobre tenia, extracción del cálculo y exteriorización de colostomía en cañón de escopeta (Figura 3). La vesícula biliar se deja intacta.

Figura 3. Cálculo biliar extraído de colon sigmoideo.

Durante el postoperatorio inmediato se encuentra hemodinámicamente inestable precisando perfusión de drogas vasoactivas y conexión a ventilación mecánica. Se traslada a UCI donde finalmente es exitus letalis el día 8 del postoperatorio al no superar el cuadro de shock séptico.

DISCUSIÓN

El íleo biliar tiene una incidencia de 0,3- 0,5% sobre todos los pacientes con litiasis biliares y es la causa principal de obstrucción intestinal en menos del 0,1% de los casos (1-3). Se observa con mayor frecuencia en mujeres por encima de 60 años con una proporción 9:1 respecto a hombres (3).

Se han identificado diversos factores de riesgo para la impactación del cálculo: litiasis mayor a 2,5 cm, válvula ileocecal competente y enfermedad coexistente como malignidad, estenosis, osteoporosis, divertículos, etc (3).

El íleon terminal es el sitio de obstrucción más frecuente, concretamente, a nivel de la válvula ileocecal (60-70%). Se denomina Síndrome de Bouveret a la migración proximal del cálculo causando obstrucción de la salida gástrica. El yeyuno es el sitio de obstrucción en el 15-20% de los casos siendo la obstrucción de colon excepcional, representando el 2-8% de ellos (2). En los casos de obstrucción colónica, como es el caso que nos ocupa, la causa de paso de la litiasis a intestino grueso es la fístula colecisto-cólica.

La impactación del cálculo biliar en sigma casi siempre se asocia con enfermedad colónica previa, generalmente, diverticulosis.

Aunque la radiografía simple puede ayudar en el diagnóstico es importante realizar un escáner de abdomen, siendo la TAC la prueba definitiva, con una sensibilidad del 93% y especificidad del 100%. En ella podemos identificar la triada de Rigler que incluye aerobilia, cálculo biliar ectópico y signos de obstrucción intestinal (4-7).

El tratamiento definitivo del íleo biliar colónico generalmente requiere cirugía, bien enterolitotomía sola con cierre primario, la realización de una colostomía terminal con o sin resección de colon, formación de una colostomía en asa, progresión de la litiasis hasta la ampolla o bien llevar retrógradamente la litiasis hasta ciego y practicar una apendicetomía modificada, este ultimo corre el riesgo de dañar el intestino. Cuando la anestesia general está contraindicada y se requiere un tiempo de intervención corto la colostomía en asa parece ser la opción más segura (3).

Existe debate entre realizar una enterolitotomía simple o combinar esto con tratamiento definitivo mediante colecistectomía y cierre de la fístula en el mismo procedimiento. Con el segundo se evitarían las recurrencias de íleo biliar y previene episodios de colecistitis, colangitis y carcinoma de vesícula. Sin embargo, la mortalidad descrita en la cirugía combinada es superior que en la descrita en la enterolitotomía simple (3-7).

En determinados casos, especialmente pacientes frágiles con múltiples comorbilidades, algunos autores han descrito técnicas menos invasivas como extracción del cálculo mediante colonoscopia u otras opciones de manejo como litotricia mecánica, endoscópica o dilatación con balón en casos de estenosis. Estas medidas han arrojado resultados variables, existiendo riesgo de perforación intestinal; dependen del tamaño y localización de la litiasis, así como la experiencia (1,2).

El íleo biliar es una patología poco frecuente que requiere intervención quirúrgica para extracción del cálculo y oclusión intestinal. Parece claro que en caso de pacientes frágiles con enfermedades concomitantes se debe intentar como primera opción, siempre que la situación clínica lo permita, el tratamiento menos invasivo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. ↑ Farkas N, Karthigan R, Lewis T, Read J, Farhat S, Zaidi A, West N. A single centre cases series of gallstone sigmoid ileus management. Int J Surg Case Rep. 2017; 40: 58- 62. DOI: 10.1016/j.ijscr.2017.09.009
2. ↑ Mazine K, Barsotti P, Elbouhaddouti H, Taleb KA. Iléus biliaire colique: une cause rare d´occlusion colique. Pan Afr Med. 2017; 27: 187. DOI: 10.11604/pamj.2017.27.187.12238
3. ↑ O ´Brien J, Webb LA, Evans L, Speakman C, Shaikh I. Gallstone ileus caused by cholecystocolonic fistula and gallstone impaction in the sigmoid colon: Review of the literature and novel surgical treatment with trephine loop colostomy. Case Rep Gastroenterol. 2017; 11:95- 102. DOI: 10.1159/000456656
4. ↑ Marenco- de la Cuadra B, López-Ruiz JA, Tallón- Aguilar L, López Pérez J, Oliva-Mompeán F. Colonic gallstone ileus. A rare cause of intestinal obstruction. Cirugía y cirujanos. 2017; 85(5): 440- 443. DOI: 10.1016/j.circir.2016.05.016
5. ↑ Brandariz-Gil L, Fernández -de-Miguel T, Perea J. Rigler triad in gallstone ileus. Rev. esp. enferm. Dig. 2016; 108(9):581-582.
6. ↑ Costantini R, Massimini F, Fiordaliso M, Cotroneo AR, Innocenti P, Glamberardino MA. Gallstone ileus of the sigmoid colon: A rare complication of gallbladder calculosis typical of advenced age. Report of a case. J Gerontol Geriatr Res. 2016, 5:3. DOI: 10.4172/2167-7182.1000313
7. ↑ Martín- Pérez J, Delgado- Plasencia L, Bravo- Gutiérrez A, Lorenzo- Rocha N, Burillo- Putze G, Medina- Arana V. Enterolithotomy and early cholecystectomy, an application of damage control surgery for patients with gallstone ileus. Cirugía y cirujanos. 2015; 83 (2): 156- 160. DOI: 10.1016/j.circen.2015.08.013
8. ↑ Osman N, Subar D, Loh MY, Goscimski A. Case report. Gallstone ileus of the sigmoid colon: An unusual causeof large-bowel obstruction. HPB Surg. 2010; 2010: 153740. DOI: 10.1155/2010/153740

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO

Conflicto de intereses: Los autores/as de este artículo declaran no tener ningún tipo de conflicto de intereses respecto a lo expuesto en el presente trabajo.

Autor para la correspondencia: Laura Frutos Muñoz. Hospital Universitario de Jaén. Avenida del Ejército nº10 · 23007 Jaén E-mail: laurafrumun@gmail.com