INTRODUCCIÓN

Se define como neumomediastino a la presencia de aire libre en el mediastino (1).

Fue reportado por primera vez por René Laennec en 1827, posteriormente Louis Hamman describió el neumomediastino espontáneo o síndrome de Hamman en una serie de casos reportados en 1939. Macklin en 1944 confirma su teoría fisiopatológica explicada a través de la rotura de alvéolos que permiten que el aire penetre en el espacio intersticial del árbol traqueobronquial y realice una disección de estos planos produciendo enfisema mediastínico (2, 3). El neumomediastino se clasifica en 2 tipos: primario (neumomediastino espontáneo) también conocido como síndrome de Hamman, afección sin causa aparente o, neumomediastino secundario a múltiples procesos patológicos como son: traumatismos, infecciones intratorácicas por bacterias productoras de gas, roturas esofágicas secundarias a cuadros eméticos, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fibrosis pulmonar, exploraciones endoscópicas, barotrauma por ventilación mecánica, etc (4, 5).

Es un proceso subdiagnosticado con una incidencia baja que afecta generalmente a hombres jóvenes y mujeres embarazadas, los síntomas más frecuentes son el dolor torácico y la disnea, el signo físico más reportado es el enfisema subcutáneo (6, 7).

Se puede encontrar además el signo de Hamman “crujido o burbuja” que se presenta con cada latido cardíaco a la auscultación del tórax pero con una prevalencia muy baja (13, 14).

Exponemos nuestra experiencia de 3 casos de enfisema retrofaríngeo secundario a neumomediastino espontáneo, forma infrecuente de presentación de dicha patología con una clínica atípica, estos paciente se diagnosticaron en el servicio de urgencias, en el primer caso nos sorprendió la presencia de aire en el espacio retrofaríngeo o prevertebral en la radiografía de columna cervical lateral realizada y en los casos sucesivos ya sospechamos la patología por la experiencia previa. Para realizar nuestro trabajo se obtuvo el permiso de los pacientes afectados.

CASOS CLÍNICOS

Paciente 1:

Hombre de 21 años sin antecedentes patológicos de interés, no fumador, que acudía a nuestra urgencia después haber sido valorado por su médico de cabecera con la impresión diagnóstica de tortícolis, refería dolor cervical generalizado de 12 horas de evolución, acompañado de odinofagia importante y discreta disfonía, se recogía como antecedente la presencia de tos seca de 2 días de evolución, afebril, sin síntomas de infección respiratoria baja, no dolor torácico, no disnea.

Ta: 120/72 mm/Hg. Fc: 110 lpm. Fr: 20 rpm. Temp: 36,2 grados C. SaO: 97%.

Examen físico general: Hábito asténico.

Faringe: Normocoloreada sin lesiones pultáceas, existía discreto edema del cuello, no bocio, no adenomegalias, a la palpación existía evidente crepitación de la base del cuello.

Aparato respiratorio: Murmullo vesicular conservado, no se auscultaron estertores.

Aparato cardiovascular: Ruidos cardíacos rítmicos, algo taquicárdicos, bien golpeados, no soplos.

Se le realizó hemograma, coagulación y bioquímica incluyendo marcadores inflamatorios que fueron normales, en la proyección lateral de la radiografía cervical se detectó la presencia de enfisema retrofaríngeo (figura 1).

Figura 1. Rx Cervical Lateral.Enfisema retrofaríngeo

Se decidió realizar tomografía computarizada cervicotorácica: informándose la presencia de neumomediastino central, no se identificaba solución de continuidad en traquea ni bronquios principales no existían adenopatias mediastínicas, ni signos de afección digestiva (figura 2).

Figura 2. TAC torácico. Enfisema mediastínico

Se ingresó el paciente en el servicio de cirugía torácica donde fue observado durante 3 días, con seguimiento de la reabsorción aérea a través de radiografías torácica y cervical, evolucionó favorablemente con el tratamiento a base de oxigenoterapia y analgesia, no existieron complicaciones.

Paciente 2:

Mujer de 28 años sin antecedentes patológicos de interés, no fumadora, que acudía a nuestra urgencia, por un cuadro de tos seca persistente que había sido tratado como una traqueitis de 2 días de evolución, acompañada dicha tos de dolor cervical intenso de casi 24 horas de evolución con irradiación a tórax, además presentaba odinofagia moderada y disfonía, afebril, no disnea, no existían síntomas de infección respiratoria baja.

Ta: 110/65 mm/Hg. Fc: 87 lpm. Fr: 20 rpm. Temp: 35,8 grados C. SaO 98%.

Examen físico general: Hábito asténico.

Faringe: Discretamente enrojecida, sin lesiones pultáceas, existía discreto edema del cuello, no bocio, no adenomegalias, a la palpación no existía crepitación del cuello ni fosas supraclaviculares.

Aparato respiratorio: Murmullo vesicular conservado, no se auscultaron estertores.

Aparato cardiovascular: Ruidos cardíacos rítmicos, de buen tono, no soplos, signo de Hamman negativo (búsqueda consciente).

Se le realizó hemograma, coagulación y bioquímica incluyendo marcadores inflamatorios que fueron normales, electrocardiograma normal, además de radiografía de tórax PA y lateral y radiografía cervical PA y lateral, encontrándose la presencia de discreto enfisema retrofaríngeo en la proyección lateral cervical (figura 3).

Figura 3. Rx Cervical Lateral.Enfisema retrofaríngeo

Se decidió realizar tomografía computarizada cervicotorácica: informándose la presencia de neumomediastino con difusión laminar del aire desde la región cervical hasta el nivel subcarinal sin lesiones de vías aéreas, ni digestiva (figura 4).

Figura 4. TAC torácico. Enfisema mediastínico

Se ingresó a la paciente en el servicio de cirugía torácica donde fue observada durante 3 días, con seguimiento de la reabsorción aérea a través de radiografías torácica y cervical, evolucionó favorablemente con el tratamiento a base de oxigenoterapia y analgesia, no existieron complicaciones.

Paciente 3:

Hombre de 23 años sin antecedentes patológicos de interés, no fumador, que acudía a nuestra urgencia refiriendo cervicalgia generalizada de 24 horas de evolución, había sido valorado en otra puerta de urgencias el día anterior con la impresión diagnóstica de contractura cervical, refería además odinofagia importante y disfonía, se recogía como antecedentes la presencia de tos seca de 3 días de predominio nocturna, negaba la presencia de fiebre, síntomas de infección respiratoria baja, dolor torácico ni disnea.

Ta: 130/75 mmHg. Fc: 65 lpm. Fr: 18 rpm. Temp: 36,2 grados C. SaO: 99%.

Examen físico general: Hábito asténico.

Faringe: Coloración normal, no lesiones pultáceas, existía edema del cuello, no bocio, no adenomegalia, a la palpación cierta crepitación del cuello y regiones supraclaviculares.

Aparato respiratorio: Murmullo vesicular conservado, no se auscultaron estertores.

Aparato cardiovascular: Ruidos cardíacos rítmicos, de buen tono, no soplos, signos de Hamman negativo (búsqueda consciente).

Se le realizó hemograma, coagulación y bioquímica incluyendo marcadores inflamatorios que fueron normales, además de radiografía PA y lateral cervical siendo evidente la presencia de enfisema retrofaríngeo en la radiografía lateral cervical (figura 5).

Figura 5. Rx Cervical Lateral.Enfisema retrofaríngeo

Se decidió realizar tomografía computarizada cervicotorácica informándose la presencia de neumomediastino sin que se identificaran lesiones de vías aéreas ni digestiva (figura 6).

Figura 6. TAC torácico. Enfisema mediastínico

Se decidió su ingreso en el servicio de cirugía torácica donde fue observado durante 5 días, con seguimiento de reabsorción aérea a través de radiografías torácica y cervical, evolucionó favorablemente con el tratamiento a base de oxigenoterapia y analgesia, no existieron complicaciones.

DISCUSIÓN

El neumomediastino espontáneo es una entidad infrecuente e infradiagnosticada, con una incidencia que oscila entre 1: 7000 a 1: 42000 admisiones hospitalarias según algunas series reportadas (8), Mordella y colaboradores plantean que es una patología benigna en la gran mayoría de los casos, que afecta a individuos jóvenes delgados, con una relación hombre/mujer de 8:1 (9), es un proceso primario sin aparentes causas demostrables pero en el que se encuentran varios factores precipitantes tales como: tos persistente factor más frecuente, vómitos, grandes esfuerzos físicos, asma bronquial, cetoacidosis diabética, radioterapia, consumo de drogas inhaladas, aspiración de cuerpo extraño y la práctica de determinados deportes como el fútbol, la natación, el atletismo y el submarinismo (10, 11), ha sido además reportado como una complicación de la infección por SARS-CoV-2, secundario a la tos y al daño alveolar producido por el agente infeccioso (12). En nuestra serie existe concordancia con los estudios mencionados, siendo nuestros pacientes individuos jóvenes delgados, con predominio de hombres sobre mujeres y donde el factor precipitante presente en los 3 casos fue la tos persistente, presente desde días antes de la sintomatología con que acudieron a urgencias.

Los síntomas más frecuentes con que se presentan los pacientes son el dolor torácico (75%) y la disnea (49%), el dolor torácico aumenta con la inspiración, la sedestación y la deglución, y en ocasiones se irradia al cuello, los pacientes pueden aquejar además, disfonía, disfagia, odinofagia y cervicalgia (18% de los casos) (13), en el examen físico el hallazgo más encontrado es el enfisema subcutáneo alrededor del cuello y sobre los hombros (40-100%), además es posible encontrar el signo de Hamman “crujido o burbuja“ que se presenta con cada latido cardíaco a la auscultación del tórax con una prevalencia reportada entre (11-18%) (13,14), otros signos que pueden estar presentes en casos graves con neumomediastino a tensión son: cianosis, pulso paradójico, ausencia de matidez cardiaca, ingurgitación yugular y compromiso hemodinámico (15).

Los 3 pacientes valorados en nuestro servicio de urgencias acudían por segunda ocasión en busca de una segunda opinión médica, referían dolor cervical acompañado de disfonía y odinofagia, sintomatología infrecuente en las bibliografías revisadas, no aquejaban disnea y solo uno refería además de la cervicalgia dolor torácico, dos de ellos presentaban edema del cuello con signos de enfisema subcutáneo, signos fundamentales que hicieron sospechar el diagnóstico, no se reportó en ningún caso el signo de Hamman y existía en todos estabilidad hemodinámica.

En la mayoría de los casos la radiografía de tórax es suficiente para el diagnóstico, si bien se han reportado casos con radiografía de tórax aparentemente normal donde el diagnóstico se ha establecido por la tomografía computarizada torácica (16), en la radiografía de tórax podemos encontrar diferentes signos que sugieran la presencia de neumomediastino, entre ellos el signos de la vela del timo en el cual hay suficiente cantidad de aire que hace que el timo se eleve, el signo del anillo en la proyección lateral, que corresponde a la presencia de aire alrededor de la arteria pulmonar, líneas de aire en el mediastino superior o enfisema subcutáneo en los hombros y cuello, el signo de la doble pared bronquial, el signo del diafragma continuo, y el signo de la V de Naglerio (aire en el margen lateral de la aorta descendente) pueden ser también encontrados (2, 17).

La tomografía computarizada torácica es superior a la radiografía de tórax según algunos autores porque permite descartar causas secundarias y evaluar la magnitud del proceso, aunque hay algunos estudios que descartan la realización de tomografía computarizada de tórax para el manejo de los casos, la ecografía torácica y cervical es cada vez más usada en los servicios de urgencias por su coste-efectividad aunque sus criterios no están uniformemente establecidos (18, 19).

En esta patología es necesario realizar diagnóstico diferencial con otras causas de dolor torácico y cervicalgia tales como: cardiopatía isquémica, pericarditis, disección aórtica, tromoembolismo pulmonar, neumotórax, rotura esofágica, absceso retrofaríngeo, infecciones respiratoria alta y bajas, etc. Es un proceso que en casi todos los pacientes evoluciona favorablemente sin recurrencias con una estancia hospitalaria corta entre 2-7 días y requiere solo tratamiento sintomático (20).

A diferencia de lo anteriormente mencionado con relación a la radiografía de tórax, la radiografía cervical lateral fue esencial para el diagnóstico en nuestra casuística, en todos existía enfisema retrofaríngeo una forma poco común de presentación del neumomediastino espontáneo producido por una disección de planos musculares cervicales, tal vez una forma evolutiva tardía de dicho proceso, en todos nuestros casos se realizó tomografía computarizada de tórax donde se descartaron procesos secundarios pulmonares y se evaluó la cantidad de aire presente en el mediastino, nuestros pacientes fueron ingresados a cargo de cirugía torácica con tratamiento sintomático a base de oxigenoterapia y analgesia con una media de estancia hospitalaria de 4 días, equivalente a los estudios revisados, no se reportaron recurrencias y la evolución fue favorable siguiéndose la reabsorción aérea con radiografías de tórax y cervical.

CONCLUSIÓN

El neumomediastino espontáneo es una patología infrecuente, de pacientes jóvenes y predominio en hombres, que no se diagnostica en la mayoría de los casos en las primeras consultas en urgencias, por lo que se necesita un alto índice de sospecha, donde la cervicalgia, la disfonía, la odinofagia y los signos de enfisema subcutáneo pueden ser la forma de presentación y en estos casos el Rx cervical sobre todo la proyección lateral es un complementario primordial para el diagnóstico, es una patología que evoluciona favorablemente con corta estancia hospitalaria y sin recurrencia.

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INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO

Conflicto de intereses: Los autores/as de este artículo declaran no tener ningún tipo de conflicto de intereses respecto a lo expuesto en el presente trabajo.

Correspondencia: Luis Alberto Vázquez Pérez. Servicio de Urgencias. Hospital Vithas Valencia 9 de Octubre. Calvo Acacio 2C, Pt 1. Valencia, España. E-mail: caryluis1994@yahoo.es