INTRODUCCIÓN

La disfunción temporomandibular (DTM) agrupa un conjunto de trastornos que afectan la articulación temporomandibular (ATM), los músculos masticatorios y otras estructuras anatómicas. Se trata de una condición multifactorial con alta prevalencia en mujeres jóvenes, particularmente entre los 20 y 40 años (1). Entre los factores etiológicos implicados se encuentran componentes mecánicos (como alteraciones oclusales y traumatismos), musculares (bruxismo, tensión muscular sostenida), psicológicos (estrés, ansiedad) y estructurales (malformaciones de origen congénito y desplazamiento del disco articular) (2-4). Desde el punto de vista clínico, los signos y síntomas más frecuentes incluyen dolor localizado en la región temporomandibular, limitación en los movimientos mandibulares, ruidos articulares, cefaleas y dolor irradiado a regiones faciales o cervicales (5,6). El diagnóstico de la DTM se efectúa de forma integral y, de manera reciente, con apoyo de la IA (7). El abordaje terapéutico de la DTM es necesariamente multidisciplinario e inclusive interdisciplinario (8,9). El tratamiento convencional involucra el empleo de férulas oclusales, terapia física y manual, manejo farmacológico, apoyo psicológico (10–12), y aplicación de toxina botulínica tipo A (BoNT-A1), la cual ha tenido un desarrollo franco desde principios del siglo XX y ha prevalecido hasta las últimas décadas (13,14). La BoNT-A1, es una neurotoxina producida por Clostridium botulinum, que ha demostrado ser útil en el tratamiento de condiciones caracterizadas por hiperactividad muscular (15). Su mecanismo de acción se basa en la inhibición de la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular, lo que genera una parálisis muscular temporal (16-19). Esta acción provoca una reducción de la contracción muscular, cuyos efectos terapéuticos suelen observarse a los pocos días de su administración, con una duración estimada de entre tres y seis meses (20). La toxina se metaboliza localmente, y su eficacia depende de variables como la dosis aplicada y el músculo tratado. El mecanismo de acción reportado al momento ha permitido su incorporación a los tratamientos convencionales y de antaño, sobre los trastornos de la ATM (13,21). Sin embargo, aunque dicha eficacia se expone en estos estudios, la certeza para su uso secuenciado o para cada caso en particular sigue pendiente de aclarar. Derivado de lo anterior, en este estudio se fijó como objetivo realizar una búsqueda exhaustiva de la literatura científica con estudios de calidad, relacionada con la efectividad del uso de la toxina botulínica en el tratamiento de la DTM en pacientes de ortodoncia. Para ello, se realizó la síntesis y análisis de los estudios incluidos. Dicho esto, el trabajo podría aclarar el conocimiento en la elección del procedimiento más oportuno, considerando a la toxina botulínica como agente coadyuvante en el tratamiento de la DTM.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se llevó a cabo una revisión de la literatura científica reciente en cuatro bases de datos especializadas: PubMed, Scopus, Web of Science y Medigraphic; las cuales fueron seleccionadas por su amplia cobertura en investigación médica y odontológica. Se incluyeron diseños metodológicos diversos: revisiones sistemáticas, metaanálisis, estudios comparativos, observacionales, tridimensionales, dirigidos, piloto, transversales, descriptivos, controlados, informes de casos y tesis académicas. La metodología aplicada garantizó un análisis y síntesis estructurado y exhaustivo de los datos, para evidenciar la eficacia de la BoNT-A1, en el abordaje de los trastornos de la DTM, y su relación con los tratamientos convencionales. La revisión precisó revisiones sistemáticas y metaanálisis, que a su vez contemplaron los estudios que abordan las generalidades de la ATM, su anatomía y fisiología, así como los fundamentos clínicos de los trastornos temporomandibulares, aspectos farmacológicos de la BoNT-A1 (farmacodinamia, farmacocinética y mecanismo de acción), tanto en aplicaciones de medicina general y de forma específica en el campo odontológico. Los estudios clínicos y observacionales, contemplaron investigaciones clínicas que evalúan la eficacia de la BoNT-A1 en comparación con tratamientos convencionales o grupos control. Éstos abarcaron estudios controlados, comparativos y observacionales, que analizan la interacción de la BoNT-A1 con la oclusión, ortodoncia y terapias complementarias; y que examinan los efectos a corto y largo plazo, así como la comparativa con otros abordajes terapéuticos documentados en la literatura. Los estudios de caso y tesis académicas comprendieron investigaciones más específicas y profundas, como estudios de casos clínicos y tesis de posgrado, que analizan aspectos prácticos y clínicos de la aplicación de BoNT-A1.

CUERPO DE LA REVISIÓN

La revisión literaria abarcó una amplia variedad de diseños metodológicos. Asimismo, se encontraron terapias convencionales y utilizadas de antaño sin influencia de la BoNT-A1 (empleadas y reportadas con cierta eficacia desde hace décadas), así como otras en sinergia con la BoNT-A1y aisladas (sólo BoNT-A1). De esta forma, la evidencia literaria se agrupó en cuatro grandes categorías, según su enfoque y diseño:

Grupo A. Revisiones sistemáticas y metaanálisis: se agruparon los estudios que abordan las generalidades de la articulación temporomandibular, su anatomía y fisiología, así como los fundamentos clínicos de los trastornos temporomandibulares, aspectos farmacológicos de la BoNT-A1 (farmacodinamia, farmacocinética y mecanismo de acción), tanto en aplicaciones de medicina general y de forma específica en el campo odontológico (tabla 1).

Nota. BoNT-A1: Toxina botulínica tipo A; DTM: Disfunción temporomandibular.
Tabla 1. Clasificación de estudios del Grupo A: Revisiones sistemáticas y metaanálisis.

Grupo B. Estudios clínicos y observacionales: este grupo contempló investigaciones clínicas que evalúan la eficacia de la BoNT-A1 en comparación con tratamientos convencionales o grupos control. Abarca estudios controlados, comparativos y observacionales que analizan la interacción de la BoNT-A1 con la oclusión, ortodoncia y terapias complementarias. Se examinan los efectos a corto y largo plazo, así como su comparación con otros abordajes terapéuticos documentados en la literatura (tabla 2).

Nota. ECCA: Ensayo clínico controlado aleatorizado; BoNT-A1: Toxina botulínica tipo A; DTM: Disfunción temporomandibular; PRP: Plasma rico en plaquetas.
Tabla 2. Clasificación de estudios del Grupo B: Investigaciones clínicas y observacionales.

Grupo C. Estudios de caso y tesis académicas: con análisis de aspectos prácticos y clínicos de la aplicación de BoNT-A1(tabla 3).

Nota. DTM: Disfunción temporomandibular.
Tabla 3. Clasificación de estudios del Grupo C: Reportes de caso y trabajos académicos.

Mecanismo de acción de la toxina botulínica

Se han reportado varios mecanismos de acción de la toxina botulínica desde mediados del siglo XX, y su afinidad sobre las terminaciones nerviosas (17-19,22,23). El proceso es proceso altamente específico y secuencial que consta de tres fases principales:

1. Unión a la terminación nerviosa: inicialmente, la toxina se adhiere de forma selectiva a receptores específicos de la membrana presináptica de la unión neuromuscular. Esta interacción asegura que el efecto se dirija exclusivamente a las terminaciones nerviosas colinérgicas.
2. Internalización: una vez fijada a la membrana, la toxina es endocitada por la neurona, e incorporada al interior de la terminación nerviosa. Este proceso de internalización permite que el componente activo de la toxina acceda al medio intracelular.
3. Bloqueo de la liberación de acetilcolina: finalmente, dentro de la neurona, la toxina escinde proteínas del complejo SNARE (soluble N-ethylmaleimide-sensitive factor attachment protein receptor), esenciales para la fusión de vesículas sinápticas con la membrana presináptica. Como consecuencia, se inhibe la exocitosis de acetilcolina hacia la hendidura sináptica, lo que interrumpe la transmisión colinérgica y produce parálisis muscular temporal.

Por otro lado, la administración de la BoNT-A1 precisa sean consideradas ciertas precauciones, en pacientes con trastornos de la transmisión neuromuscular, enfermedades neuropáticas motoras periféricas, problemas en la deglución, el habla o la respiración, excesiva debilidad o atrofia muscular, antecedentes de disfagia y aspiración, trastornos hemorrágicos, tratamiento anticoagulante o inflamación local (44).

Complejidad anatómica y funcional de la ATM y factores relacionados a la DTM

La ATM constituye una unidad morfofuncional altamente integrada, en la que intervienen componentes óseos, musculares, ligamentarios y neurológicos (24-26). Su disfunción puede estar influenciada por factores morfológicos, neuromusculares, funcionales y psicosociales, lo que explica la variabilidad clínica y la necesidad de un enfoque diagnóstico y terapéutico multidisciplinario que involucre ortodoncia, fisioterapia, rehabilitación, prótesis y cirugía oral y maxilofacial (27-29). En este contexto, la DTM ha sido asociada de manera profunda con la oclusión dental. Sin embargo, los reportes en la literatura muestran resultados contradictorios. Mientras algunos estudios describen una posible asociación entre maloclusiones y trastornos temporomandibulares (30-33), otros no establecen una relación causal concluyente (34,35). Estas discrepancias reflejan la complejidad etiológica de la DTM y la influencia de otros factores individuales como el bruxismo, el estrés y la postura cervical (36-39). En consecuencia, se requieren investigaciones adicionales, con diseños metodológicos más robustos, que permitan definir el papel exacto de la oclusión y los factores biomecánicos en el desarrollo más certero de estas disfunciones.

Panorama terapéutico actual y la BoNT-A1

La búsqueda en la literatura evidencia una coexistencia repetitiva de tratamientos convencionales sobre la DTM como férulas oclusales, fisioterapia, farmacoterapia y ortopedia funcional, con terapias complementarias o emergentes como acupuntura, punción seca y ozonoterapia (40,41). Aunque las intervenciones tradicionales han demostrado eficacia en la reducción del dolor y la mejora funcional, la evidencia sobre su efectividad a largo plazo ha sido limitada (42). En el caso de las terapias no convencionales, los resultados son aún preliminares y carecen de suficiente respaldo metodológico para establecer conclusiones definitivas. El panorama actual confirma que los DTM son de origen multifactorial, lo que exige un abordaje integral que considere no solo la articulación, sino también el sistema estomatognático en su conjunto. En este contexto, los tratamientos convencionales (férulas, fisioterapia, ortodoncia, terapia farmacológica) continúan siendo el pilar de primera elección. Particular interés ha despertado la BoNT-A1, como alternativa terapéutica en el manejo del dolor miofascial y la hiperactividad muscular asociados a la DTM (20,43). Su mecanismo de acción basado en la inhibición de la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular genera un efecto de relajación muscular transitoria, lo que contribuye a disminuir la tensión y la sintomatología dolorosa (44). Sin embargo, los resultados reportados son heterogéneos, algunos estudios demuestran mejoría significativa en la intensidad del dolor y la posibilidad de aumentar la apertura bucal cuando ha sido afectada (43,45,46) mientras que otros, advierten la necesidad de mayor evidencia sobre la duración de sus efectos, la dosificación óptima y los posibles efectos adversos a largo plazo (47). La BoNT-A1 debe considerarse como una opción complementaria, reservada para casos específicos, y siempre enmarcada en un enfoque multidisciplinario, considerando el resultado clínico (27,42).

Dicho esto, la BoNT-A1 representa una alternativa terapéutica prometedora en el manejo de los trastornos temporomandibulares, particularmente en pacientes en tratamiento ortodóntico. Su principal ventaja radica en el control inmediato del dolor y la reducción de la hiperactividad muscular, aunque su efecto es temporal (3–6 meses) y requiere aplicaciones repetidas, lo que implica un costo elevado y la necesidad de evaluar cuidadosamente la relación riesgo/beneficio. La exploración de protocolos mixtos que combinen tratamientos convencionales con la aplicación de toxina botulínica individualizados según la etiología, severidad, y pronóstico de cada caso, serán parte de un paradigma de tratamiento no lejano. Estos avances permitirán optimizar la práctica clínica, y consolidar estrategias terapéuticas más efectivas y seguras para los pacientes con DTM.

Conclusión

La revisión de la literatura pone de manifiesto que la aplicación de la BoNT-A1 al momento actual, es una alternativa terapéutica coadyuvante para el manejo del dolor miofascial y la hiperactividad muscular asociados a la DTM. Sus beneficios incluyen: el control inmediato del dolor (gracias a la inhibición de la acetilcolina que relaja el músculo), mejora de la apertura bucal (en casos donde esta se encuentra limitada por la tensión muscular) y finalmente, en la reducción de la contracción muscular (útil en condiciones de hiperactividad como el bruxismo). Sin embargo, la revisión evidencia que los tratamientos convencionales siguen siendo al día de hoy el pilar de primera elección y los más utilizados para abordar la DTM.

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INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO

Conflicto de intereses: Los autores/as de este artículo declaran no tener ningún tipo de conflicto de intereses respecto a lo expuesto en el presente trabajo.

Correspondencia: Renato Nieto Aguilar. Av. San Juanito Itzícuaro S/N. Colonia Arboledas Valladolid. C.P. 58330. Morelia, Michoacán; México. E-mail: rnieto@umich.mx