INTRODUCCIÓN

La otoesclerosis es una enfermedad hereditaria osteodistrófica de la cápsula laberíntica que tiene como mayor efecto secundario la anquilosis de la articulación estapediovestibular, manifestándose como una hipoacusia de transmisión o mixta progresiva, asociada a  acúfenos  en  la  mayoría  de los pacientes. Se ha observado que existe un alto porcentaje  de  casos  con   antecedentes   familiares de la enfermedad, aunque también parecen estar implicados factores hormonales, infecciosos o autoinmunitarios (1). La edad de aparición oscila entre los 15 hasta  los  45  años,  pudiendo  llegar  a ser una enfermedad invalidante que no  permite  tener una calidad de vida aceptable para la edad del paciente (2).

El diagnóstico de esta patología es fundamentalmente clínico, mediante la realización de una  historia clínica detallada y de una audiometría tonal liminar que objetivará la  pérdida  auditiva.  La  realización  de pruebas de imagen como la Tomografía Computerizada (TC) pueden apoyar el diagnóstico. Las posibles soluciones para este tipo de hipoacusia son la adaptación audioprotésica o la cirugía, siendo esta última un procedimiento seguro, con unos buenos resultados auditivos y con bajo riesgo de complicaciones (1). Varios son los estudios en los  que se refleja la mejoría en la calidad de vida de los pacientes intervenidos, mejorando parámetros tanto en pruebas objetivas como en evaluaciones subjetivas (3), sin menospreciar el sentimiento gratificante que provoca en los cirujanos al ver que los pacientes suelen quedar muy satisfechos y agradecidos (4).

La cirugía de la otoesclerosis se denomina estapedotomía o  estapedectomía,   en   función   de si se realiza  la  punción  o  bien  la  extirpación  total o parcial de la platina situada en la ventana oval, respectivamente. Consiste en la extirpación del estribo inmóvil previa su desarticulación con el yunque y su posterior sustitución  por  una  prótesis de platino, teflón o titanio. La prótesis hará de vía conductora del sonido desde el yunque hasta la ventana oval.

Actualmente encontramos en la literatura numerosos estudios que evalúan los resultados de esta cirugía y continúan arrojando una mejoría en la audición que apoyan hoy en día la utilización de estas técnicas (5).

En 1995, el “Comité de Audición y Equilibrio de la Academia Americana de Otolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello” (en inglés, “Committee on Hearing and Equilibrium of the American Academy of Otolaryngology- Head and Neck Surgery”, con siglas “AAO-HNS”) publicó una guía para estandarizar los criterios a la hora de evaluar resultados quirúrgicos en timpanoplastia y cirugía de otoesclerosis (6), siendo el nivel 1 un resumen de la uniformidad que hay que seguir para la recogida de datos. Entre  los ítems que hay que  reportar resaltamos el cierre del gap óseo-aéreo (“air-bone gap”, “ABG”) en la audiometría tonal liminar como la variable más  usada para evaluar el éxito postquirúrgico (7). Esta guía está recomendada por la Academia Europea de Otología y Neuro-Otología.

El objetivo principal del  estudio  es  establecer  la tasa de éxito de la cirugía estapedial de nuestros pacientes intervenidos entre los años 2015 y 2019. Como objetivos secundarios, valoraremos si existen diferencias significativas en la tasa de éxito según la técnica quirúrgica empleada, tasa de complicaciones como por ejemplo la pérdida de audición en las frecuencias agudas tras la cirugía o la cofosis (caída  de los umbrales auditivos audiométricos por debajo de 120 dB) y adaptación protésica tras la cirugía.

MATERIAL Y MÉTODOS

Protocolo de estudio y selección de pacientes

Se ha realizado un estudio de cohortes retrospectivo con un total de 42 pacientes seleccionados con diagnóstico en las consultas de Otorrinolaringología del Hospital Universitario de Jaén desde enero  del año 2015 hasta diciembre del año 2019 de hipoacusia de transmisión con sospecha clínica de padecer otoesclerosis (documentada con audiometría tonal liminar y reflejo estapedial), que aceptaron realizar un tratamiento quirúrgico y que durante la cirugía se comprobó la inmovilidad estapedial como  causa  de la hipoacusia que presentaban. En el periodo de un año tras la cirugía, se realizó una nueva audiometría tonal liminar. Se obtuvieron un total de 45 casos intervenidos ya que 3 pacientes presentaban la enfermedad en ambos oídos.

Se ha considerado la cohorte de pacientes intervenidos por estapedotomía y la cohorte de pacientes intervenidos por estapedectomía.

La prótesis utilizada en todas las cirugías fue Richards Fluoroplastic Bucket Handle ® (Gyrus). Ninguno de nuestros pacientes era portador de audioprótesis antes de la intervención quirúrgica.

Fueron excluidos del estudio los pacientes con sospecha  clínica  de  otoesclerosis  que  finalmente se evidenció durante la cirugía ser otra patología diferente la causante de su hipoacusia de transmisión, o bien no pudo finalizarse la cirugía estapedial por presentar anomalías  anatómicas  que la imposibilitaran, como por  ejemplo  la  presencia  de un facial procidente. Además, se excluyeron del estudio los pacientes en los que no  se  pudo realizar  un seguimiento durante el primer año y  las  cirugías de revisión de estapedotomía/estapedectomía anteriores.

Nuestro estudio fue evaluado por parte del  Comité  de Ética de la  Investigación de  la  Provincia de  Jaén, y cumple los requisitos necesarios de Idoneidad del Protocolo y de  la  Hoja  de  Información  al  Paciente y Consentimiento Informado, en relación con los objetivos del estudio y se ajusta a los principios  éticos, aplicables a este tipo de estudios.

Base de datos

Como variables dependiente tenemos el ABG (“air- bone gap” o gap aéreo-óseo) postquirúrgico, y como variables independientes tenemos: edad, sexo, lado operado (derecho/izquierdo o ambos), tipo de  cirugía realizada (estapedotomía/estapedectomía) y complicaciones postquirúrgicas, tales como cofosis, caída en agudos pre/postquirúrgica y necesidad de audífonos postquirúrgicos.

Para conocer la variable ABG postquirúrgico, se ha calculado el PTA (“pure tone average”) o promedio de tonos puros tanto de la vía aérea como de la vía ósea postquirúrgica. Este cálculo ha sido realizado acorde a los criterios de la  AAO-HNS, que dictaminan que  se consigue con el umbral en dB calculado en las frecuencias 0.5,1, 2 y 3 kHz.

Posteriormente, restamos el umbral de la vía ósea al de la vía aérea y así obtenemos la diferencia  entre ellas (gap aéreo-óseo) en dB, valor que corresponde  al ABG postquirúrgico. En la literatura revisada se define como éxito de la cirugía  un  resultado  del ABG postquirúrgico menor a 20 dB, por lo que será nuestro valor de referencia para denominar la cirugía exitosa en nuestro estudio (1, 5-10).

Además, se presentan los resultados en 3 grupos basados en el ABG postquirúrgico: <10 dB (resultados excelentes), 11-20 dB (resultados  buenos) y >20 dB (no  éxito),  y  se  comparan  entre los dos tipos de  cirugías realizadas (estapedectomía  y estapedotomía).

RESULTADOS

Análisis estadístico

Para el análisis estadístico descriptivo  de  cada  una  de las variables de la base de datos se ha utilizado el programa Stadistical Package for the Social Sciences (SPSS) v21, y se ha realizado un análisis bivariante para determinar si existen diferencias en la tasa de éxito entre las dos  intervenciones.  En  este  caso  se  ha utilizado el test de Fisher al compararse variables cualitativas.

Se considerarán estadísticamente significativas las diferencias entre resultados con un valor p ≤ 0.05.

De los 45 casos incluidos, 16 eran del sexo masculino (38,1%) y 26 del sexo femenino (68,9%). La edad promedio en el momento de la cirugía fue de 47,21 años, con un rango de 41 a 53 años (DS ± 10). La patología se presenta en forma unilateral en 42 pacientes (93%) y binaural en 3 pacientes (7%).

En cuanto al tipo de cirugía realizada, se intervino mediante   estapedotomía   al   68,9%   de   los   casos y   mediante   estapedectomía   al   31,1%.    Dentro del    grupo    de    estapedotomía,    fueron  asignados 22 intervenciones (71%) dentro del grupo ABG postquirúrgico  con  resultados  excelentes  (<10 dB), 6 intervenciones (19,3%) con resultados buenos (11-20 dB) y 3 intervenciones (9,7%) sin éxito (>20 dB). Dentro del grupo de estapedectomía, fueron asignados 8 intervenciones (57,1%) dentro del grupo ABG postquirúrgico con resultados excelentes, 4 intervenciones (28,6%) con resultados buenos y 2   intervenciones   (14,3%) sin éxito (Tabla   1). Si tenemos en cuenta la totalidad de las cirugías, se realizaron 30 intervenciones (66,7%) con resultados excelentes, 10 intervenciones (22,2%) con resultados buenos y 5 intervenciones (11,1%) sin éxito.

Tabla 1. ABG postquirúrgico según el tipo de intervención.

Para determinar si existen diferencias estadísticamente significativas entre los resultados  de los dos tipos de  cirugía, se  estudió la  diferencia de proporciones de ABG postquirúrgico. El test exacto de Fisher indicó que no existen diferencias estadísticamente significativas  entre  el  porcentaje de pacientes con ABG postquirúrgico >20dB en la intervención estapedotomía frente a estapedectomía, siendo el valor de p=0,639.

El ABG postquirúrgico promedio fue de 9,62 dB, con un rango de 0 a 50 dB (DS ± 12,27) (Figura 1).

Figura 1. Resultado promedio del ABG postquirúrgico

Se consiguió  éxito  en  la  cirugía  (ABG  <   20dB)  en el 85,7% de los casos intervenidos mediante estapedectomía y en el 90,3 % de los casos intervenidos mediante estapedotomía. En total, uniendo ambos grupos, el éxito de la cirugía fue del 88,9% (Figura 2).

Figura 2. Comparación entre ambas técnicas y su porcentaje de éxito/fracaso

Con respecto a las complicaciones postquirúrgicas, se han analizado los resultados dependiendo del lado  donde  hayan  aparecido.  Así,   con   respecto  a la  caída  en  frecuencias  agudas  prequirúrgica  en la audiometría, estaban presentes en 20 de los oídos derechos (87%) y en 17 de los oídos izquierdos (73,3%); y con respecto a la caída en frecuencias agudas postquirúrgica en la audiometría, estaban presentes en 19 de los  oídos derechos (82,6%) y  en 17 de los oídos izquierdos (73,3%). Además, hubo dos casos de cofosis, uno en el grupo de oídos derechos (4,3%) y otro en el caso del grupo de los oídos izquierdos (4,5%). Por último, se llegaron a adaptar mediante audioprótesis 2 oídos derechos (8,7%) y 4 oídos izquierdos (18,2%), de  los  cuales  se adaptaron  correctamente 1  oído derecho (50%) y  2 oídos izquierdos (50%).

DISCUSIÓN

La otoesclerosis, aunque en una enfermedad poco frecuente, provoca el 10% de todas las hipoacusias diagnosticadas y alrededor del 20% si tenemos en cuenta únicamente las hipoacusias transmisivas (1).

Tradicionalmente, esta enfermedad suele presentarse con más frecuencia en mujeres, como ocurre en nuestra serie de casos. Asimismo, el rango  de  edad  de aparición de la enfermedad oscila entre  los  41  y  53 años como ocurre en estudios similares al nuestro (2,9).

La utilización de estudios de prueba de imagen para la cirugía de otoesclerosis primaria no es estrictamente necesaria a priori, dado que el gold standard para el diagnóstico es el criterio clínico. La solicitud de las pruebas de imagen suele reservarse para los casos dudosos, ayuda en el diagnóstico diferencial, la graduación y localización ante o retrofenestral de la osteodistrofia así como en la evaluación de posibles complicaciones postquirúrgicas de  estos  pacientes. La TC de alta resolución del hueso temporal es la prueba de imagen de elección en  estos casos, siendo la resonancia magnética un examen complementario para descartar entidades simuladoras y algunas complicaciones postquirúrgicas. (2,10).

La estapedotomía y la estapedectomía son procedimientos bien establecidos en el tratamiento quirúrgico de la otoesclerosis con buenos resultados generando niveles satisfactorios de audición. En la bibliografía más reciente existe una cierta predilección de los autores por la estapedotomía por su bajo riesgo de complicaciones y excelentes resultados auditivos (1,8). También en nuestro centro, es la modalidad de tratamiento preferida.

Podemos destacar que se han seguido los criterios de la AAO-HNS para la evaluación del ABG postquirúrgico en la audiometría, siendo ésta actualmente la variable más usada para evaluar el éxito postquirúrgico (1,6,7). Durante el seguimiento postquirúrgico, se suelen realizar varios controles audiométricos pero éstos pueden ser variables hasta pasado un  año  tras  la cirugía, por lo que en la mayoría de series de casos suele considerarse esta determinación como la más fiable, aunque en ocasiones, el seguimiento a largo plazo de estos pacientes no sea sencillo. (1,8)

La tasa de éxito tras el tratamiento quirúrgico que hemos obtenido en nuestro estudio, definida como el cierre del ABG postquirúrgico, es comparable a otros estudios recientemente publicados en la literatura. Así, Dhooge et al. en Bruselas, que  presentó <10 dB  en el 70,7%, entre 11-20 dB en el 21,5%, con un total de éxito de la cirugía del 92.2% (1). Czerwinska et al. en Polonia obtuvo resultados <10dB en 76,15% de sus pacientes y entre 11-20 dB en 14,61% con un total de éxito de la cirugía en un 90,76% (5). Y Khorsandi et al. en Irán también presentó una alta tasa de éxito con <10 dB de 93,6% (9), siendo todos estos resultados similares a lo que hemos obtenido en nuestro estudio.

Nuestro número de muestra aún es limitado pero los resultados son comparables y similares a otros estudios, mostrando que la diferencia de éxito entre ambas cirugías no tiene significación estadística e indicando que no influye la realización  de  un  tipo  de  técnica en detrimento de la otra. Estos datos promueven a seguir recopilando información a lo largo de los años  y así conocer si nuestras conclusiones siguen siendo comparables a otros estudios realizados (1,5,8,9,10). Cuanto mayor sea nuestra  curva  de  aprendizaje  y más especializados sean nuestros cirujanos, mejores podrán ser nuestros resultados (8,9).

Con respecto a las complicaciones, en los numerosos estudios revisados no se menciona la pérdida en frecuencias agudas tras la intervención quirúrgica, dato que suele ya estar alterado de base (muchas otoesclerosis diagnosticadas en consulta ya presentan afectación coclear) pero que en nuestro estudio hemos podido observar que se presenta de novo en algunos pacientes, o como empeoramiento de la pérdida neurosensorial de base. Esto puede estar justificado por la manipulación de la ventana oval durante la cirugía y con ello provocar trauma acústico. Pensamos que sería interesante recoger esta variable en sucesivos estudios con un mayor tamaño muestral para intentar esclarecer este hallazgo.

Hay estudios que han encontrado mejores resultados audiométricos  postoperatorios  en  oídos  derechos; en cambio, otros mencionan que el lado del oído afectado no influye (9). En nuestro estudio se han observado  mejores  resultados  en   lo   que   respecta a la  pérdida  de  frecuencias  agudas  postquirúrgica de los oídos derechos,  mejorando  en  algunos  casos la pérdida auditiva que presentaban. No obstante, aunque este dato nos parece interesante, no podemos extraer conclusiones fiables y debe ser estudiado más profundamente en sucesivos estudios (9).

En cuanto a la complicación más temida por los otorrinolaringólogos en este tipo de cirugía, la cofosis, en nuestro estudio hemos detectado únicamente 2 casos (4%), porcentaje que se asemeja a otros estudios publicados.

La adaptación audioprotésica está recomendada en  los pacientes que presentan una pérdida auditiva neurosensorial previa, consiguiendo un gap aéreo- óseo más reducido tras la cirugía y  con  ello  una mejor adaptación. En nuestro caso, aproximadamente la mitad de los pacientes a los que se les indicó audioprótesis se adaptaron correctamente. Este dato refleja la importancia de  una correcta  labor por parte del audioprotesista y también la necesidad de colaboración de los pacientes, no siendo pocas las ocasiones en las que la adaptación llega a ser un fracaso incluso con necesidad de la misma.

En la mayoría de los casos incluidos en este estudio, la cirugía se ha realizado mediante técnica microscópica. En los últimos meses estamos incorporando la técnica endoscópica y en un corto plazo de tiempo esperamos poder estudiar los resultados con esta técnica y compararla con la técnica microscopica (11).

La cirugía de revisión de otoesclerosis ha sido uno de los criterios de exclusión en la selección de la muestra, y los porcentajes de éxito obtenidos se suelen analizar diferenciándolos de los de la cirugía primaria. Es por ello que sería interesante realizar una evaluación en próximos estudios (8,12,13).

CONCLUSIÓN

La tasa de éxito de la cirugía estapedial en nuestro centro es similar a los estudios publicados y no obtenemos diferencias   estadísticamente   significativas   entre  las diferentes técnicas empleadas: estapedectomia- estapedotomía, en consonancia también con la literatura reciente. Por tanto, la utilización de una técnica u otra irá en función de la preferencia del cirujano y de las complicaciones que puedan surgir durante la cirugía. La rehabilitación audioprotésica tras la intervención quirúrgica debe ser ofrecida a los pacientes en los que los resultados no han sido tan exitosos, así como también puede emplearse como alternativa al tratamiento quirúrgico.

Por último, nos parece interesante destacar el hallazgo de una proporción de pacientes con perdida auditiva en frecuencias agudas postquirúrgica, complicación que debe ser susceptible de analizar en sucesivos estudios para poder extraer conclusiones firmes.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO

Conflicto de intereses: Los autores/as de este artículo declaran no tener ningún tipo de conflicto de intereses respecto a lo expuesto en el presente trabajo.

Autor para la correspondencia: Jurado   Anillo   MA,   Montilla   Ibáñez   MA,   Navarro   Escobar F, Gálvez Pacheco J. Cirugía de otoesclerosis: resultados de los últimos 5 años del Hospital Universitario  de Jaén. Actual Med. 2021; 106(814):246-251. DOI: 10.15568/am.2021.814.or01