INTRODUCCIÓN

La litiasis urinaria es una enfermedad frecuente con una incidencia media del 0.5-1% y una prevalencia anual entre 4-5% con un pico de incidencia entre la tercera y cuarta década de la vida. En la litiasis urinaria existen diferentes factores anatómicos, fisiológicos, metabólicos y endocrinológicos que pueden jugar un papel importante en su formación (1). La fisiopatología de la formación de la litiasis puede desarrollarse a través de 3 vías, como son la formación de litiasis papilar a partir de una placa de Randall, formación en conductos de Bellini y formación libre en cavidad (2). La presencia de litiasis urinaria requiere de una evaluación metabólica en un porcentaje importante de pacientes para tratar de identificar la existencia de factores de riesgo litogénicos y factores endocrino-metabólicos que puedan ser modificados mediante tratamiento dietético-médico (3,4). Los factores litogénicos en sangre y orina no son iguales según grupos de edad, sexo o región geográfica, así como si se trata de primer episodio de litiasis o de litiasis recidivante (5,6), por lo que resulta interesante el estudio metabólico para tratar de identificar dichos factores. El estudio metabólico en pacientes con litiasis urinaria consiste, además de en el análisis de la litiasis por espectrometría de infrarrojos (7) cuando se consigue recoger el cálculo, en el análisis de diferentes parámetros en sangre y orina de 24 horas (8,9), que incluye entre otros medición de calciuria, fosfaturia, oxaluria, citraturia, natriuria, uricosuria y magnesuria, además de estudio en orina de ayunas para valoración del pH y el cociente calcio/creatinina (1). Aunque la hipercalciuria es la alteración metabólica encontrada con más frecuencia en los pacientes con litiasis urinaria (1), las modificaciones dietéticas, geográficas y ambientales están produciendo un cambio en estos factores y el aumento de otros, fundamentalmente la hiperuricosuria que se relaciona con el síndrome metabólico (10).

El objetivo de este estudio es comparar los factores de riesgo litogénicos en sangre y orina entre hombres y mujeres con litiasis urinaria recidivante en un área de salud concreta y tratar de analizar las diferencias existentes.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio transversal que incluye 94 pacientes desde Junio 2014 a Enero 2015 con litiasis urinaria recidivante sin estudio metabólico previo, pertenecientes al Área de Salud Norte de Almería y valorados en la Unidad de Gestión Clínica intercentros de Urología del Hospital La Inmaculada (Huércal Overa), Almería.

• Criterios de inclusión: Hombres y mujeres entre 18-70 años con litiasis urinaria recidivante.
• Criterios de exclusión: Pacientes en tratamiento con calcio o vitamina D, tiacidas, citrato potásico, bifosfonatos o fármacos menos habituales con potencial litogénico.
• Variables analizadas: En sangre se analiza creatinina, sodio, potasio, cloro, ácido úrico, calcio, fósforo, TSH, PTH intacta y 25-OH-Vitamina D; En orina de 24 horas se analiza aclaramiento de creatinina, uricosuria, calciuria, fosfaturia, natriuria, citraturia, oxaluria y magnesuria; Mientras que en orina de ayunas se analiza pH y calcio/creatinina.
• Instrucciones al paciente: Previamente a la recogida de la orina de 24 horas y de la extracción sanguínea y urinaria de ayunas se explica detenidamente al paciente cómo debe recoger la orina de 24 horas y que debe realizar la extracción y entrega de las muestras de orina en el Hospital para evitar alteraciones de las mismas durante el traslado desde Centros de Salud.
• Estudio estadístico: Se realiza estudio estadístico para comparación de variables cualitativas-cuantitativas mediante t-student, para variables cualitativas-cualitativas o estudio de proporciones con chi-cuadrado. Análisis de correlación lineal entre variables cuantitativas mediante Correlación de Pearson. Análisis multivariante mediante regresión logística binaria indicando OR, IC 95% para variables con significación estadística. Se utiliza el programa estadístico SPSS 20.0, considerando significación estadística p≤0.05.
• Consideraciones éticas: Es un estudio con baja carga ética, puesto que se solicita estudio metabólico según práctica clínica habitual a pacientes con litiasis recidivante. Se le explica al paciente la realización del estudio y dan su consentimiento a participar en él.
• Limitaciones del estudio: Es un estudio con limitaciones en relación al número de pacientes y que participa únicamente un hospital y tratarse de un estudio transversal, sin embargo es apropiado para el estudio de las características litogénicas en los pacientes de nuestra área de salud.

RESULTADOS

De los 94 pacientes incluidos en el estudio, 60 son hombres y 34 mujeres, sin que existan diferencias significativas en la edad según sexos. La edad media de los hombres fue de 49.07 ± 15.34 años y la de las mujeres 51.41 ± 12.23 años (p=0.44). En el análisis univariante comparando las medias de las variables estudiadas se observa que los hombres presentan mayores niveles en sangre de creatinina, potasio y ácido úrico y niveles más bajos de fósforo y TSH respecto a las mujeres (Tabla 1). En relación a los parámetros en orina de 24 h se observa en los hombres una mayor excreción de úrico, calcio, sodio y oxalato, sin diferencias en el resto (Tabla 1).

Tabla 1. Principales parámetros y metabolitos analizados en la evaluación metabólica según sexos en la serie de pacientes estudiados.

Tras diferenciar los factores de riesgo litogénicos recogidos en la tabla 2, observamos en los hombres un mayor porcentaje de hiperuricosuria que en las mujeres, y en las mujeres un mayor porcentaje de hipovitaminosis D (tabla 2). Se clasifican a los pacientes en función del pH urinario según queda recogido en la tabla 3, observando que los pacientes con pH<5.5 tienen niveles más elevados de citrato y magnesio en orina respecto a pacientes con pH entre 5.5 y 7 y pacientes con pH superior a 7. En el análisis multivariante de regresión logística binaria se incluyen los factores litogénicos en orina entre los que había diferencias significativas en el univariante entre hombres y mujeres (uricosuria, calciuria, fosfaturia, natriuria y oxaluria), observando que únicamente la natriuria es un factor independiente relacionado [OR: 0.97, IC 95% (0.96-0.98); p=0.0001]. En la tabla 4 se recoge el estudio de correlación lineal mediante test de Pearson en el que se observan múltiples relaciones lineales positivas y negativas estadísticamente significativas, destacando fundamentalmente la relación entre natriuria-calciuria, uricosuria-calciuria y calcio/creatinina ayunas-calciuria.

Tabla 2. Estudio de los porcentajes de los principales factores litogénicos estudiados según sexos.

Tabla 3. Análisis de los principales factores litogénicos según pH urinario en los pacientes incluidos en el estudio.

Tabla 3. Análisis de los principales factores litogénicos según pH urinario en los pacientes incluidos en el estudio.

DISCUSIÓN

La evaluación metabólica en pacientes con litiasis urinaria es fundamental para la identificación de factores litogénicos corregibles con el fin de evitar las recidivas o el crecimiento de litiasis residual. La sobresaturación urinaria de diferentes metabolitos como el calcio, oxalato y úrico influye de manera positiva en la litogénesis, mientras que el aumento en orina de citrato y magnesio disminuye el riesgo de formación de litiasis al actual como inhibidores de la precipitación cristalina (11,12,13). Aunque la composición de la litiasis tiene en cierta manera que ver y se relaciona con las alteraciones metabólicas urinarias (7,14), es cierto que el análisis de los factores en sangre y orina es básico a la hora de establecer medidas profilácticas y preventivas. Dentro de los factores metabólicos, aunque la hipercalciuria es el más frecuentemente observado (9), en otras poblaciones la hiperoxaluria es la alteración metabólica más frecuente (15), por lo que el estudio por regiones y por sexo es interesante desde el punto de vista clínico y epidemiológico. En el grupo de pacientes analizados en nuestro estudio tras dividirlos por sexos, observamos que en los hombres existe una mayor excreción media en orina de calcio, úrico y oxalato, tres de los principales factores de riesgo litógeno, sin embargo cuando analizamos los porcentajes de hipercalciuria (>260 mg/24h), hiperoxaluria (>40 mg/24 h), hiperuricosuria (>750 mg/24 h), hipocitraturia (<320 mg/24h) e hipomagnesuria (<35 mg/24h), únicamente observamos diferencias significativas según sexos en la hiperuricosuria, que está presente en el 40% de los hombres y en el 5.9% de las mujeres. La hiperuricosuria se convierte en este estudio en el factor de riesgo litógeno más predominante en los hombres, presente en un 40%, seguido de la hiperoxaluria (36.7%), hipercalciuria (33.3%), hipomagnesuria (20%) e hipocitraturia (16.7%). Es posible que la uricosuria tan elevada en la zona tenga un factor dietético como principal responsable. Sin embargo, en las mujeres el perfil litogénico es diferente, siendo la hiperoxaluria la alteración más frecuente (29.4%) seguida de la hipercalciuria (23.5%), hipocitraturia (11.8%), hiperuricosuria (5.9%) e hipomagnesuria (5.9%). Sin embargo, la excreción urinaria de sodio es el único factor independiente relacionado tras el análisis multivariante, y sus niveles se relacionan de forma lineal y positiva con los niveles de calciuria, oxaluria y uricosuria. Como hemos apreciado del estudio de factores litogénicos en orina, en los hombres se produce un aumento en el porcentaje de hiperuricosuria, que se convierte en el factor más prevalente, mientras que en las mujeres lo es la hiperoxaluria. En ninguno de los dos casos según sexos, la hipercalciuria es el factor más prevalente. Estos factores contrastan y son diferentes a los obtenidos en otras regiones y países del mundo en donde la hipocitraturia es el factor más prevalente (16,17), o bien la hiperoxaluria (18), o la hipercalciuria (19,20). En relación al análisis de los factores de riesgo según el pH urinario, coincidimos con otro estudio (21), en que los pacientes con pH de orina en rango 5.5-7 presentan unos niveles de citrato más bajos, y por tanto más riesgo litógeno en relación a este factor metabólico. Tras el análisis de correlación lineal que observamos en la tabla 4, vemos que existen múltiples relaciones significativas, quizá la más interesante es la relación lineal positiva y significativa entre los niveles de sodio y de calcio en orina, lo que indica que a mayor excreción en orina de sodio, aumenta la calciuria, resultados que corroboran lo ya observado en otros estudios que indican que la mayor ingesta de sal aumenta el riesgo de hipercalciuria (22). Otro aspecto destacable del estudio es que las mujeres, aunque presentan menores factores de riesgo litógeno en orina, tienen un mayor porcentaje de hipovitaminosis D con respecto a los hombres, estando este factor de forma global más presente en pacientes formadores habituales de litiasis (23,24), aunque no se ha aclarado todavía cuál es su papel real en la fisiopatología de la litiasis urinaria. No obstante, este déficit de vitamina D podría inducir de forma secundaria un hiperparatiroidismo que sería el responsable del aumento de calcio en orina y la mayor incidencia de litiasis.

Como conclusión a este estudio, observamos que los factores de riesgo litogénico en orina están más presentes en los hombres, siendo el más frecuente la hiperuricosuria, y en las mujeres la hiperoxaluria, donde también destaca un porcentaje importante de hipovitaminosis D. Se confirma que la excreción renal de sodio se relaciona con entre otros factores litogénicos con la excreción renal de calcio y que el pH puede influir en los niveles de citrato en orina fundamentalmente.

REFERENCIAS

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INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO

Autora para la correspondencia: María del Carmen Cano-García. Huércal-Overa. Almería. E-mail: arrabalp@ono.com