INTRODUCCIÓN

La migraña es una de las cefaleas primarias más frecuentes, en la que están implicados múltiples factores, con un claro componente genético. Se caracteriza por ser una cefalea pulsátil, hemicraneal, acompañada de náuseas, vómitos, foto y fonofobia. Es más frecuente en la mujer, teniendo un papel muy importante las hormonas sexuales femeninas. Entre los factores desencadenantes están descritos la menstruación, alimentos ricos en histamina, cambios de presión atmosférica, aumento o supresión de horas de sueño, estrés, etc…

Los criterios diagnósticos dividen la migraña principalmente en función del número de días de cefalea por mes en migraña episódica (ME: 3 meses, con características de migraña en ≥8 días / mes) (The International Classification of Headache Disorders, 2018).

Si el patrón episódico se vuelve incontrolado, se produce un proceso de cronificación por el cual la migraña episódica original se vuelve muy frecuente, más incapacitante y difícil de manejar.

La migraña crónica (CM) afecta al 1-2% de la población general, y sobre el 8% de pacientes con migraña. Los factores de riesgo modificables más importantes para la migraña crónica incluyen el uso excesivo de medicación sintomática, inefectividad del tratamiento sintomático, la obesidad, la depresión y los eventos vitales estresantes. Además, la edad, el sexo femenino y el bajo nivel educativo aumentan el riesgo de migraña crónica (May et al, 2016).

Actualmente, uno de los riesgos más comunes en pacientes con MC es la aparición de la cefalea por abuso de medicación (CAM) por el uso frecuente de medicación sintomática. Se estima que entre el 30-72% de los pacientes con MC que acuden a clínicas terciarias tienen una cronificación asociada con CAM, cuyos criterios diagnósticos son el uso de medicación sintomática (10 o más, o 15 o más), días al mes según el medicamento durante más de tres meses (The International Classification of Headache Disorders, 2018).

De acuerdo con las pautas de la Federación Europea de Asociaciones de Enfermedades Neurológicas (EFNS), el tratamiento de la CAM debe incluir la educación del paciente sobre la naturaleza de la enfermedad, los factores de riesgo y las opciones de tratamiento; la retirada de la medicación de abuso; tratamiento preventivo y un enfoque multimodal que incluya apoyo psicológico, si es necesario (Evers et al, 2011).

A pesar de la gran repercusión personal y social, la fisiopatología y etiopatogenia de la CM siguen siendo desconocidas, aunque sí podemos describir toda una serie de mecanismos involucrados en su fisiopatología: centrales y periféricos.

La cronificación de la migraña puede ser un resultado de los mecanismos de estrés que generan la migraña o como consecuencia de cambios en el cerebro que surgen en respuesta a las crisis. Por lo tanto, si se pueden reducir los factores estresantes (por ejemplo, el dolor nociceptivo y la sensibilización central, posiblemente por trastornos musculoesqueléticos), esto puede aumentar la eficacia de las intervenciones existentes (Burstein et al, 2015).

La estrategia terapéutica abarca una serie de niveles, en el cual, el control y tratamiento de factores desencadenantes de crisis y de cronificación. Es imprescindible el cese del abuso de medicación en casos en que tenga lugar.

El manejo de la comorbilidad, como es el caso de patología psiquiátrica (ansiedad, depresión), que necesitan su propio tratamiento y técnicas de relajación.

En cuanto a tratamiento sintomático durante las crisis, si el dolor es de leve a moderado se prescribe AINE y si las crisis son de moderadas a graves se recomienda el uso de triptanes. A menudo ambos tratamientos se suelen combinar debido a su acción sinérgica.

El tratamiento de la migraña no sería completo para muchos pacientes si sólo fuese sintomático. Muchos de los pacientes migrañosos necesitan tratamiento preventivo, ya que ayuda a reducir la frecuencia de las crisis y a que sean más leves y, por tanto, más sencillas de manejar.

La migraña es un motivo de consulta muy frecuente, tanto en urgencias como en asistencia primaria o especializada, y sin duda alguna es uno de los problemas que tiene mayor repercusión en la persona que la padece, tanto por el sufrimiento que comporta por el dolor, como por las enormes implicaciones sanitarias y socio laborales que provoca, así como un elevado coste derivado de gastos directos e indirectos. Constituye una condición médica difícil de tratar y su curación resulta, en la gran mayoría de los casos, una tarea ardua, debido a la dificultad para lograr que el paciente abandone el abuso de la medicación, o se adhiera a la pauta de tratamiento indicada, entre otros inconvenientes.

El motivo de plantear este estudio es porque la migraña crónica es una cefalea de la que se ha hablado mucho en los últimos años y es un concepto muy polémico, porque los criterios diagnósticos son muy criticables. Con este estudio hemos querido caracterizar a esta población y saber cómo lo estamos haciendo en nuestro servicio. La finalidad de este trabajo es describir la población de migraña crónica en seguimiento en una Unidad de cefaleas de un hospital de tercer nivel.

PACIENTES Y MÉTODOS

Se ha realizado un estudio observacional, retrospectivo, de una serie de pacientes con migraña crónica, en seguimiento por el Servicio de Neurología. La serie de pacientes está sacada de la base de datos que comenzó a realizarse en 2009 hasta 2014, e incluye a 65 pacientes (57 mujeres y 8 hombres). El tiempo medio de seguimiento fue de 19 meses. Los datos de los pacientes se obtuvieron de las revisiones de control, entrevistas telefónicas y sus registros clínicos. Todos los pacientes incluidos en el estudio habían sido informados previamente y se recogieron los consentimientos informados.

De los 65 pacientes, 49 cumplen criterios diagnósticos de CM y CAM y 16 pacientes, de CM según la Clasificación de la Sociedad Internacional de Cefaleas¹.

Se han estudiado una serie de variables implicadas en la evolución de la enfermedad (datos epidemiológicos, hábitos tóxicos, factores de riesgo y comorbilidades, síntomas relacionados con cefaleas, factores desencadenantes de la cefalea y de cronificación, frecuencia mensual de la crisis, periodo de evolución de la cefalea, tipo de medicación sintomática de abuso, frecuencia mensual del abuso); variables que favorecen la recuperación del paciente (tratamientos sintomáticos y preventivos prescritos y su eficacia) y variables que pueden empeorar el curso de la enfermedad (frecuencia mensual de consumo de medicación sintomática prescrita).

Para analizar los datos, se ha llevado a cabo un análisis estadístico: se ha construido una base de datos y se ha usado el programa estadístico SPSS (PASW Statistics 18). Las variables han sido presentadas en forma de frecuencia absoluta y porcentaje.

RESULTADOS

Características basales

Las características demográficas, comorbilidad y síntomas relacionados con las crisis se exponen en la tabla 1.

Tabla 1. Características basales

Se observa una mayor frecuencia de MC en mujeres (87,7%), el intervalo de edad más frecuente es 41-50 años.

En cuanto a comorbilidad, el 38,2% de los pacientes presenta patología musculoesquelética; el 33,8%, síndrome ansioso-depresivo; el 26,2%, insomnio. Con menor frecuencia, aparecen otras patologías comórbidas.

Gran parte de los pacientes presentan dolor de intensidad severa (50,8%) así como los síntomas de náuseas (50,8%), fotofobia (64,6%) y fonofobia (66,2%).

El 50,3% presenta migraña de muchos años de evolución (16-20 años) y el 84,6% un tiempo de cronificación de 0-5 años.

En cuanto a frecuencia mensual de crisis, un 55,4% de los pacientes presenta crisis diarias. (figura 1).

Figura 1. Frecuencia mensual de las crisis

Como medicación de abuso antes de prescribir el tratamiento, gran parte de los pacientes toma AINEs (32,3%), seguido de triptanes (23,1%), entre otros (figura 2).

Figura 2. Medicación sintomática de abuso

Como factor predisponente de cronificación, el abuso de medicación sintomática lo es para el 75,4% de los pacientes y como desencadenantes de crisis, el estrés afecta al 36,9% de las pacientes, entre otros factores (tabla 2).

Tabla 2. Factores desencadenantes de crisis y predisponentes de cronificación

Eficacia del tratamiento. Reversión de la cronificación.

La prescripción de tratamientos se detalla en la tabla 3. El tratamiento sintomático prescrito más habitual es la asociación de un AINE y un triptán (35,4%).

Tabla 3. Tratamiento prescrito

Como primer preventivo simple destaca la amitriptilina, prescrita al 32,3%; como segundo preventivo simple, el topiramato (32,3%); como primer tratamiento de asociación de 2 fármacos preventivos, betabloqueante y antidepresivo (26,2%) y como segundo tratamiento de 2 preventivos, neuromodulador y antidepresivo (7,7%).

La gran mayoría de los pacientes (60%) recibe tratamiento preventivo tanto simple como en combinación a lo largo del estudio.

En cuanto a efectividad de preventivo simple, el topiramato es el más efectivo (13,8%), seguido del propranolol (10,8%). La dosis mínima efectiva del topiramato es 100 mg para el 83,3% de los pacientes en los que éste es efectivo (figura 3).

Figura 3. Efectividad tratamiento preventivo simple

Como tratamiento de asociación de 2 preventivos, el topiramato más amitriptilina es el más efectivo (13,8%) (figura 4).

Figura 4. Efectividad tratamiento preventivo combinado

Globalmente, el tratamiento preventivo más efectivo es la asociación de neuromodulador y antidepresivo (16,9%), seguido de betabloqueante (13,8%) y neuromodulador (13,8%) (figura 5).

Figura 5. Efectividad tratamiento preventivo

La infiltración con toxina botulínica se lleva a cabo en 23 pacientes (35,4 %), de los cuales, es efectiva en el 56,5%. Algunos pacientes reciben acupuntura como medicina alternativa (10,8%), pero con poca efectividad.

En cuanto a reversión de la cronificación, 43 pacientes (66,2%) mejoran. y su migraña crónica revierte a migraña episódica: 32 pacientes con CM y CAM y 11 pacientes con MC.

El cese del abuso (detoxificación) tiene lugar previamente en los 32 pacientes con CAM y MC que mejoran (65,3% del total de pacientes con CAM y MC).

DISCUSIÓN

Existe una gran de evidencia sobre las diferencias de sexo en la prevalencia de la migraña, con proporciones entre mujeres y hombres que van de 2-3:1, y alcanza su punto máximo en la mediana edad. Gran parte de nuestros pacientes (87,7%) son mujeres. Se dispone de algunos datos sobre las diferencias de sexo en los síntomas asociados, la discapacidad y el deterioro relacionados con la cefalea y la utilización de recursos sanitarios en la migraña (Buse et al, 2013). Los estrógenos juegan un papel clave en esta variación epidemiológica. Las influencias hormonales (menarquia, uso de anticonceptivos orales, embarazo, perimenopausia y menopausia) tienen un impacto en la migraña y su patrón.

En cuanto a la edad, el pico de máxima prevalencia de la migraña episódica (ME) se alcanza entre los 30-40 años de edad, mientras que en la migraña crónica (MC) se retrasa una década. Así lo vemos en los resultados, pues la mayoría de estos pacientes con migraña crónica tienen entre 40-50 años. Estudios de epidemiología muestran resultados similares con máxima prevalencia de migraña en torno a este rango de edad (Young et al, 2019).

La cefalea generada por dolencias gástricas ya fue observada por los estudiosos de medicina persa. Hoy en día, se demuestra que los trastornos gastrointestinales tienen una alta comorbilidad con las migrañas; sin embargo, no se acepta una relación causal y las explicaciones fisiopatológicas de esta comorbilidad son escasas (Talafi et al, 2019). Nuestros resultados muestran que el 16,7% presenta esta dolencia.

Numerosos estudios han establecido que los trastornos del estado de ánimo son comórbidos con la migraña, con una frecuencia mayor a la que se esperaría por casualidad. En el caso de la depresión, podría existir una conexión biológica entre estos dos desórdenes, basándonos en la evidencia de que los neurotransmisores que se alteran en los trastornos depresivos son, en general, los mismos afectados en la cefalea.

Por ejemplo, la depresión mayor estuvo presente en el 8,6- 47,9% de las personas con migraña en un estudio metanalítico (Antonaci et al, 2011); otro estudio encontró que los migrañosos tienen 4 o 5 veces más probabilidad de sufrir un trastorno de ansiedad generalizada (Breslau et al, 1998). Así, el 33,8% de nuestros pacientes padecen síndrome ansioso-depresivo.

Los trastornos del sueño se estudian con menos frecuencia entre comorbilidades de la migraña e incorporan una amplia gama de anomalías, como apnea del sueño, insomnio, trastornos del ritmo circadiano (es decir, sueño-vigilia) y trastornos del movimiento del sueño (Singh et al, 2013; Aguggia et al, 2011).

Síntomas de estos trastornos, como el sueño insuficiente, el sueño perturbado, el sueño excesivo y los ciclos de sueño inconsistentes (p. ej., trabajo por turnos, estilo de vida), a menudo se reportan como desencadenantes de migraña, pero se necesita más investigación para considerarlos como comorbilidad (Aguggia et al, 2011; Kelman et al, 2005; Zhu et al, 2013). Existe un solapamiento entre las vías involucradas en la migraña y en el sueño, sobre todo a nivel del tronco del encéfalo y diencéfalo. La adenosina, la melatonina y la orexina son péptidos involucrados en ambos procesos, de tal manera que es probable que la disfunción en uno de los sistemas aumente la probabilidad de producir también disfunción en el otro. Nuestro estudio muestra un 26,2% de pacientes con insomnio.

Algunos cuadros dolorosos, por lo general musculoesqueléticos, son comórbidos con ciertas cefaleas, especialmente en edades jóvenes; el pronóstico de la cefalea es peor si existen dolores múltiples, y viceversa (El-Metwally et al, 2004).

No se conoce bien la razón de esta comorbilidad, pero se ha planteado que se podría tratar de una causalidad unidireccional (es decir, una enfermedad puede causar o agravar la otra) o bien que ciertos factores exógenos o endógenos, incluidos los genéticos, son comunes a ambos procesos y favorecen su aparición y desarrollo (Scher et al, 2006), sin olvidar la existencia de una sensibilización central anormal.

Un estudio alemán reportó que el 93% de pacientes con migraña tenían al menos tres disfunciones musculoesqueléticas (Luedtke et al, 2018), en nuestro caso ese porcentaje es del 38,2%.

Varios estudios muestran que la fibromialgia es comórbida en pacientes con migraña en un rango del 18-35,6% (Küçüksen et al, 2013; Marcus et al, 2013). Nuestros resultados reportan un porcentaje del 16,9%. La sensibilización central es un mecanismo involucrado tanto en la fibromialgia como en la migraña crónica (Fitzcharles et al, 2012). Ambos son trastornos dolorosos debilitantes y, por lo tanto, pueden aumentar la morbilidad del otro trastorno si se presentan juntos, afectando significativamente la calidad de vida en los pacientes.

Los factores genéticos, la edad, el sexo… son factores de riesgo no modificables para padecer la enfermedad. Sin embargo, los factores analizados a continuación son factores modificables, como es el caso de los cambios en la presión atmosférica, determinados alimentos, el alcohol, el estrés, la deprivación del sueño, la menstruación…

El estrés parece tener un importante efecto sobre el dolor, y dependiendo de la naturaleza del factor estresante, puede inducir tanto analgesia como hiperalgesia (Burke et al, 2017).

Uno de los desencadenantes más comunes de la migraña es el estrés (May et al, 2016; Mateos et al, 2012) tal como muestra nuestro estudio (36,9%).

Los efectos del estrés de tipo agudo inicialmente se manifiestan, a nivel fisiológico, mediante una respuesta de tipo nervioso. A través de órdenes desde el hipotálamo a las glándulas suprarrenales, comienza la secreción de adrenalina. El incremento en los niveles de las catecolaminas en plasma provoca la agregación de las plaquetas sanguíneas y, por consiguiente, un incremento de la serotonina plasmática liberada por éstas. Teniendo en cuenta que la serotonina es un potente vasoconstrictor, quedarían explicados los primeros síntomas de la migraña consistentes en trastornos neurológicos producidos por falta de riego sanguíneo.

Determinados alimentos desencadenan crisis en el 21,5% de nuestros pacientes; y el alcohol lo hace en un 24,6%. La literatura nos reporta que determinadas sustancias como el alcohol y los alimentos ricos en grasa, cacao, cafeína histamina, lactosa, tiramina…, son importantes desencadenantes de migraña (Iliopoulos et al, 2015). Así, por ejemplo, un estudio asiático mostró como el 44,2% de los pacientes migrañosos reportaba factores dietéticos como desencadenantes de crisis (Tai et al, 2018).

El consumo de alcohol (depresor del SNC), puede tener como consecuencia la aparición de crisis de migraña en los pacientes. Un estudio reportó que altas dosis de etanol (3–4 vasos de vino) promueve la inflamación neurogénica en cobayas a través de la activación del receptor transitorio vanilloide I en los nociceptores trigeminales, liberando neuropéptidos (Nicoletti et al, 2008 ). Sin embargo, los mecanismos por los cuales las bebidas alcohólicas pueden precipitar un ataque de migraña en humanos siguen siendo desconocidos.

Muy pocos (4,6%) son los pacientes a los que les afectan los cambios atmosféricos. El vínculo entre la migraña y el clima sigue siendo desconocido. Mientras que algunos migrañosos señalan de manera convincente al clima como un factor desencadenante exógeno de sus crisis, otros descartan cualquier influencia del clima. Los estudios clínicos apoyan estas observaciones contradictorias (Kelman et al, 2007).

El esfuerzo físico resultó ser un desencadenante sólo en el 12,3% de los pacientes. No encontramos muchos estudios que muestren un vínculo entre esfuerzo físico y migraña. La práctica clínica habitual suele aconsejar a estos pacientes que no realicen esfuerzos de gran intensidad, pues puede ser un factor que favorece la aparición de las crisis de migraña. En un reciente estudio sueco en pacientes que asisten a un centro terciario de tratamiento de cefalea, en el que se les hizo una prueba de ejercicio, ocho (57%) de los 14 pacientes que completaron la prueba, informaron un ataque de migraña después del ejercicio aeróbico intensivo después de la primera prueba y 3 (21%) después de ambas pruebas (Varkey et al, 2017).

Otro estudio indio reportó que el esfuerzo físico desencadenaba crisis en un 52,5% de los migrañosos (Yadav et al, 2010).

Existe abundante literatura clínica que relaciona la migraña con factores hormonales endógenos: menarquia, ciclo menstrual, embarazo, menopausia. El mecanismo responsable de las migrañas asociadas al ciclo menstrual no es bien conocido.

Sabemos que existe una etiología hormonal en la migraña, particularmente relacionada con las vías metabólicas del estrógeno. De esta forma, la disminución de los estrógenos en fase lútea tardía no solo es un desencadenante de migraña (MacGregor et al, 2006), sino que también causa un aumento de la intensidad del dolor. En estudios basados en población y en clínica, entre el 20-60% de las mujeres con migraña reportan una asociación con la menstruación (MacGregor et al, 2015). En el caso de nuestras pacientes, la menstruación afecta al 18,5%.

En cuanto a factores relacionados con la cronificación de la migraña, múltiples estudios la relacionan con el consumo frecuente de analgésicos. La transición de EM a CM a menudo ocurre en asociación con un aumento progresivo en la ingesta de medicación sintomática, de modo que la gran mayoría de los pacientes con CM también cumplen con los criterios para el dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos (CAM), la cual está fuertemente asociada con la depresión mayor, la ansiedad, la fobia social, el trastorno de pánico y los trastornos de personalidad (Radat et al, 2005).

El desarrollo de la sensibilización central y el aumento de la activación de las vías nociceptivas del trigémino pueden ser los motores en la cronificación de migraña y en la CAM.

Un estudio en pacientes con CAM, muestra que el 52% de los pacientes pasaron a migraña episódica tras la detoxificación (Cevoli et al, 2017). Bottiroli (Bottiroli et al, 2016) reportó que el 62,9% de los pacientes con CAM y CM abandonó el abuso y revirtió su migraña a episódica. Nuestros resultados así lo de muestran, ya que el 65,3% de los pacientes con CAM se desintoxican y reducen sus cefaleas al menos un 50%.

Por tanto, la línea inicial de tratamiento en pacientes con CM y CAM es la supresión de la medicación de abuso.

La migraña y la epilepsia comparten determinados aspectos de su fisiopatología. Es por eso que algunos antiepilépticos son eficaces como preventivos, y se denominan neuromoduladores. En el caso del topiramato, su acción antimigrañosa sería el resultado de diferentes mecanismos de acción en los que está implicado. La dosis mínima eficaz de topiramato es de 50-75 mg/día, siendo la dosis ideal en cuanto a balance eficacia/tolerabilidad la de 100 mg/día (El Berdei et al, 2009), como muestran nuestros resultados (83,3%).

En un estudio de pacientes con CM, hubo una respuesta efectiva al tratamiento con topiramato independientemente de que hubiese o no abuso de fármacos, con reducción del número de crisis intensas (Gracia-Naya et al, 2014). Nuestros resultados muestran que es el preventivo simple más efectivo (13,8%).

La evidencia sugiere que los niveles bajos de 5-HT facilitan la activación de la vía nociceptiva trigeminovascular (Hamel et al, 2007). La mayoría de los antidepresivos tienen como objetivo aumentar el nivel extracelular de la neurotransmisión de serotonina mediante la inhibición de su recaptación en la célula presináptica, y sus beneficios potenciales en la profilaxis de la migraña se han evaluado ampliamente. Los antidepresivos tricíclicos, destacando la amitriptilina fueron los primeros agentes que demostraron ser eficaces en la profilaxis de la cefalea (Lance et al, 1964) y han sido uno de los fármacos más comunes para la prevención de la migraña (Punay et al, 2003). Nuestros resultados muestran su efectividad, ya que junto al topiramato fue el tratamiento de combinación más efectivo (13,8%).

Los mecanismos de acción de los betabloqueantes en la prevención de la migraña no se conocen completamente. La inhibición de los efectos mediados por β1 podría considerarse el principal mecanismo de acción. Es frecuente su uso como preventivos para la migraña por su favorable relación beneficio/daño (Shamliyan et al, 2013). Hemos observado que es el segundo tratamiento preventivo más eficaz (13,8%).

Varios estudios han observado que la combinación de tratamientos preventivos es de una efectividad superior al tratamiento profiláctico simple para reducir la frecuencia de las crisis (Casucci et al, 2012).

En la profilaxis de la migraña, la politerapia se reporta como un tratamiento más eficaz que la monoterapia, por ejemplo, en casos de ineficacia de ésta o si existe comorbilidad (Krymchantowski et al, 2012). De esta forma, observamos que el tratamiento más efectivo ha sido la combinación de dos preventivos (16,9%).

Al aprobarse en España y en otros países europeos la OnabotulinumtoxinA (OnabotA) (Botox ®, Allergan), o toxina botulínica tipo A, ofrece una alternativa terapéutica en migraña refractaria a preventivos orales convencionales. Aunque su mecanismo de acción no está claro, los estudios han demostrado que la inyección de sitios específicos en la cabeza y el cuello producen efectos significativamente beneficiosos en los pacientes con MC.

Un estudio de pacientes con migraña crónica refractaria a tratamiento preventivo mostró respuesta en el 80% de los pacientes inyectados con la toxina, con disminución, tanto en intensidad del dolor como en días mensuales de incapacidad (Álvaro-González et al, 2012). En nuestro estudio, la toxina es efectiva en el 56,5% de los pacientes infiltrados.

Conclusiones

El sexo femenino constituye un factor de riesgo para padecer migraña. Así, más de las tres cuartas partes de nuestros pacientes son mujeres.

Determinados factores como el estrés suponen un desencadenante de crisis para buena parte de los pacientes. A menor porcentaje de pacientes afectan otros factores como el alcohol, determinados alimentos o la menstruación.

En cuanto a cronificación de la migraña y aparición de CAM, el factor de riesgo de mayor influencia en los pacientes es el uso frecuente de analgésicos.

Esta enfermedad tiene un gran impacto sobre la calidad de vida de los pacientes, debido a la comorbilidad asociada, destacando la patología musculo esquelética, las alteraciones psicológicas y el insomnio entre otras patologías.

La mayor parte de los pacientes ha sido tratado tanto con tratamientos de preventivos simples como con combinaciones de preventivos, siendo elevado el número total de tratamientos preventivos que reciben a lo largo de su historia de migraña. Esto viene a demostrar que la migraña crónica es a menudo difícil de tratar, pues muchos de los pacientes se hacen tolerantes a determinados tratamientos, presentan efectos adversos, la medicación deja de serles efectiva por haber tenido una historia de abuso de analgésicos…

La combinación de 2 fármacos preventivos (neuromodulador y antidepresivo) ha resultado el tratamiento más efectivo.

Para pacientes en los que han fracasado los diferentes tratamientos preventivos, la administración de toxina botulínica es una importante alternativa terapéutica.

El cese del abuso de medicación es de vital importancia para la mejoría y reversión a migraña episódica en pacientes con MC Y CAM.

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INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. No se percibió financiación externa de ningún tipo para el desarrollo de este estudio.

AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecen a los pacientes del estudio por haber aceptado participar y a los trabajadores del servicio de documentación clínica del Hospital Universitario Virgen del Rocío por su apoyo técnico.

Autor para la correspondencia María del Valle López Martínez. Servicio de Neurología Virgen del Rocío. Av. Manuel Siurot, s/n · 41013 Sevilla. E-mail: maria.lopez13@goumh.umh.es