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Josefina Ruiz-García
Encefalitis y teratoma ovárico
único) pueden mostrar diversas áreas de hiper- o hipo-metabolismo
regional en pacientes con encefalitis autoinmune. Sin embargo, no
son capaces de distinguir entre los distintos tipos de encefalitis (4).
3. Electroencefalograma (EEG). Es útil en las encefalitis tanto
de causa autoinmune como infecciosa para excluir crisis epilépticas
subclínicas, para el pronóstico y para sugerir un diagnóstico especí-
fico (4). Los hallazgos en el EEG pueden mostrar actividad cerebral
desorganizada y enlentecida en el rango theta-delta de forma gene-
ralizada, de predominio fronto-temporal, con o sin grafoelementos
epileptiformes. El complejo delta en cepillo (“delta-brush”) es un ha-
llazgo electroencefalográfico observado en un elevado porcentaje de
pacientes con encefalitis anti-NMDAR, más a menudo en pacientes
en estado de coma, y la presencia de este patrón está asociado con
un periodomás largo de la enfermedad (5). Este patrón EEG distintivo
refuerza la sospecha de una encefalitis anti-NMDAR. El EEG es funda-
mental en esta patología para el diagnóstico de las crisis epilépticas,
posibles estatus epilépticos… (fig.1). También pueden observarse pe-
riodos prolongados no reactivos y comportamientos anormales no
relacionados con crisis epilépticas, por lo que en estos casos la moni-
torización EEG prolongada resulta de gran utilidad (4), especialmente
la monitorización vídeo-EEG prolongada.
4. Screening de procesos neoplásicos. Es fundamental de-
tectar el posible tumor subyacente con la mayor brevedad por
varios motivos: el tratamiento del tumor es de gran importancia
para tratar la alteración inmunológica; en segundo lugar, puede
ser necesario un tratamiento simultáneo del tumor y del proceso
autoinmune, por lo que debe hacerse de forma coordinada, y por
último, el tratamiento con corticoides, rituximab, o ciclofosfamida
podría complicar el diagnóstico de ciertos tipos de tumores (4).
En la encefalitis anti-NMDAR la frecuencia de pacientes
que presentan un tumor subyacente varía entre las distintas
cohortes. Dentro de la cohorte más extensa, de 577 pacientes
procedentes de USA y España, el 38% de los pacientes tenía una
neoplasia subyacente y el 97% eran mujeres (entre 12-45 años
de edad), la mayoría presentaban un teratoma ovárico. Otros
estudios han encontrado un mayor (59%) o menor porcentaje
de pacientes paraneoplásicos (20% en una cohorte de Reino
Unido). Una aplastante mayoría de los tumores detectados son
teratomas ováricos en niñas y mujeres, el resto se corresponden
con teratomas extraováricos, tumores de pulmón, mama, timomas
y tumores pancreáticos (6).
En 2014, Acién et al (7) realizaron una revisión sistemática
de los casos publicados de encefalitis anti-NMDAR asociados con
teratoma ovárico confirmado (174 casos). Los casos sospechosos
pero sin demostrar el teratoma ovárico (n = 40), así como otros
tipos de encefalitis también asociados a teratoma (n = 20), fueron
igualmente considerados para comparación y discusión. El análisis
de resultados mostró que la distribución de los casos es muy hete-
rogénea entre los diferentes países y continentes, probablemente
en relación con el nivel de desarrollo y los cuidados de salud. La
edad media de las pacientes fue de 24 años, y en la mayoría de
los casos (74%) se identificó teratoma maduro (quiste dermoide),
siendo algunas veces microscópico o un hallazgo en la autopsia. La
presentación clínica fue generalmente con síntomas psiquiátricos
y cambios del comportamiento. El retraso medio para un correcto
diagnóstico y cirugía fue de 28 días, falleciendo finalmente 12 mu-
jeres (7%), especialmente por complicaciones relacionadas con la
encefalitis.
Dalmau et al (8) demostraron que todos los tumores der-
moides examinados en pacientes con encefalitis anti-NMDAR con-
tenían tejido nervioso, y el 100% de las muestras fueron positivas
para los receptores de NMDA.
Los teratomas no localizados en el ovario y otros tipos de tu-
mores son infrecuentes. La frecuencia de teratomas subyacentes
es significativamente mayor en pacientes del sexo femenino de 12
años de edad o mayores que en niños más pequeños y varones
(52% frente al 6%); por lo que en el primer grupo es apropiado
realizar un screening similar al de los síndromes paraneoplásicos
(RM de abdomen y pelvis cada 6 meses durante 4 años), no así en
el segundo grupo (2).
En cuanto al tratamiento, inicialmente ante la sospecha de
encefalitis autoinmune se instaura con frecuencia un tratamiento
empírico antes de confirmar los resultados de los test de anticuer-
pos específicos. Se utilizan los corticoides y/o inmunoglobulinas
intravenosas (IVIG). Una vez diagnosticado, el tratamiento inicial
debe incluir inmunoglobulinas, plasmaféresis y/o corticoides. Las
terapias de segunda línea incluyen rituximab, cicofosfamida o am-
bos. La respuesta a las inmunoglobulinas es generalmente buena,
sobre todo si el tratamiento más efectivo se instaura precozmen-
te. Sin embargo, el tratamiento puede precisar varios meses para
conseguir resultados plenos, y algunos pacientes tendrán déficits
permanentes, especialmente en las áreas de memoria y cognición
(4). En la gran mayoría de los casos, mejoran después de la resec-
ción de tumor. El tratamiento quirúrgico dentro de los primeros
4 meses desde el inicio de los síntomas neurológicos ha demos-
trado ser el mejor predictor de recuperación. Los pacientes con
terapia inmunosupresora respondieron al tratamiento con mayor
lentitud que los tratados quirúrgicamente (3).
Alrededor del 75% de los pacientes con anticuerpos NMDAR
se recuperan o tienen secuelas leves; el resto quedan severamen-
te discapacitados, con una mortalidad del 4% (3). Según otros au-
tores, el riesgo de recaída es aproximadamente del 12 % en los
dos años siguientes, pero puede producirse con posterioridad. El
riesgo es más alto en los pacientes no tratados, intermedio en los
pacientes tratados sólo con terapia de la primera línea, y el más
bajo en aquellos que recibieron terapias de la segunda línea. Las
recaídas suelen ser tratadas con terapias de segunda línea, sobre
todo con rituximab, que pueden prolongarse durante periodos
más largos de tiempo, pero la duración óptima no ha sido esta-
blecida (4)
Recientemente se ha reconocido que los pacientes con una
encefalitis por virus del herpes simple (VHS) pueden desarrollar
en raras ocasiones una encefalitis anti-NMDAR varias semanas
más tarde, como complicación. Por tanto, los pacientes que em-
peoran tras una encefalitis infecciosa deben ser evaluados cui-
dadosamente para ambas etiologías (infecciosa y autoinmune).
Asimismo, los pacientes tratados de una encefalitis autoinmune
pueden encontrarse inmunodeprimidos, con el consiguiente ries-
go de contraer infecciones, sin embargo estas infecciones oportu-
nistas son muy raras comparadas con el riesgo de empeoramiento
de la enfermedad autoinmune (4).
En conclusión, la asociación de teratoma ovárico y encefali-
tis anti-NMDAR es poco conocida, en muchos países los casos no
Figura 1. Mujer de 22 años con encefalitis anti-NMDA.
Registro electroencefalográfico: estatus epiléptico generalizado,
predominio bifrontal.