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Alfonso Jurado Román
Tromboplastia selectiva en la angioplastia primaria
Otro hecho a considerar es que no se puede descartar que el
trombo “extraíble” sea diferente del trombo “in situ” y que este último
puede iniciar varías vías de trombosis, inflamación y vasoconstricción.
Por ello, evacuar una porción del trombo y material de la placa inesta-
ble solo puedemejorar parte del problema fisiopatológico. La interrup-
ción de la formación del trombo mediante fármacos podría ser más
eficaz al menos para uno de los componentes de este trombo. Esta
conclusión se sugirió por el estudio INFUSE-AMI (6), en el que un bolo
intracoronario de abciximab era eficaz en reducir el tamaño del infarto
mientras que la TAsp manual no.
Además de los beneficios en cuanto a los parámetros de reperfu-
sión, y aun poniendo en duda la capacidad de reducción demortalidad
de la TAsp descrita en el estudio TAPAS, no debemos descartar total-
mente el posible beneficio clínico de la técnica. De hecho, en el estudio
TASTE, a pesar de no encontrar una reducción de mortalidad con la
TAsp, sí se observó una tendencia a unamenor frecuencia de reingreso
por infarto (0,5% vs 0,9%; p=0,09) y a una reducción de la trombosis de
stent (0,2% vs 0,5%; p=0,06)(7).
Para los cardiólogos intervencionistas, la TAsp es una técnicamuy
útil durante la ICPp. No son infrecuentes los casos en los que tras cruzar
la oclusión aguda con la guía de angioplastia, no se recupera el flujo y/o
se ve un importante contenido trombótico. La TAsp permite, no solo
mejorar los parámetros de reperfusión, sino facilitar el procedimiento,
mejorando la visualización del vaso distal y permitiendo el implante
de stent directo en muchos casos sin necesidad de “desestructurar”
el trombo al predilatar con un balón. Se ha sugerido que este implante
de stent directo en pacientes con IAMCEST resulta en un mejor flujo
distal y reduce la embolización (1). Así en el estudio TAPAS (1) se con-
siguió implantar un stent directo en el 55% de los pacientes del grupo
de TAsp, porcentaje llamativamente similar al de los casos en los que
se observó la presencia de trombo (48,6%), y TIMI inicial 0-1 (55%).
Además, la TAsp facilita la correcta elección del stent a implantar, per-
mitiendo cubrir la placa responsable (sin tratar segmentos de vaso
sano donde solo hay trombo), evitando el uso de mayores longitudes
de stent (7) (que se han asociado a trombosis y reestenosis).
Los estudios apoyan la idea de que la técnica es sencilla (en el TO-
TAL se consiguió cruzar el aspirador en un primer intento en el 82,5%)
(2) y eficaz a la hora de extraer parte del contenido trombótico (en el
TAPAS se extrajo material aterotrombótico en el 73% de los pacientes
en los que se hizo TAsp).(1) Además, en manos expertas, la TAsp es
una técnica segura. Ningún estudio hasta la fecha ha documentado
que incremente las complicaciones inherentes al procedimiento como
disecciones, perforaciones, aumento de sangrados, etc. (10). La única
duda que se ha generado en cuanto a su seguridad es la descripción
de un pequeño aumento de la tasa de ictus (1% vs 0,5%; p=0,002) en
el estudio TOTAL (2), discordante con estudios previos y con los metaa-
nálisis más recientes (9). Hay que destacar que los mismos autores del
estudio TOTAL dudan de este hallazgo y asumen que puede ser debido
al azar (2). Este hecho se debe en primer lugar a que la tasa de ictus es
muy baja en ambos grupos, lo que hace difícil sacar conclusiones, pero
sobre todo al sentido común. Si el aumento de ictus estuviera relacio-
nado con la embolización de trombo o aire al cerebro al usar el dispo-
sitivo, estos eventos se hubieran producido en las primeras 24 horas o
al menos durante el ingreso. Sin embargo en el estudio, la tasa de ictus
siguió incrementándose desde los primeros 30 días hasta los 180 días
del final de seguimiento.
Tras todas estas reflexiones, sin duda, lamás importante a la hora
de interpretar los datos de los estudios y establecer el papel real de la
TAsp, es no confundir la TAsp sistemática o rutinaria con la TAsp se-
lectiva. Ya antes de los resultados de estos últimos grandes estudios,
la experiencia nos hacía pensar que no todos los pacientes se bene-
ficiaban de la TAsp. Así, no la utilizábamos de manera rutinaria en los
pacientes con flujo TIMI 2-3 inicial (o al pasar la guía de angioplastia) y
con baja carga de trombo en los que era factible el implante un stent
directo. Tampoco se utilizaba rutinariamente en aquellos casos en los
que se intuía un escaso beneficio de la TAsp, al percibir la existencia de
un trombo organizado por la dificultad de cruzar la oclusión con una
guía de bajo gramaje (habitualmente pacientes con largo tiempo de
evolución del infarto). Tampoco se usaba rutinariamente en vasos de
pequeño calibre y difusamente enfermos en los que se preveía la di-
ficultad de cruzar el catéter de TAsp. Sin embargo, en vasos grandes,
con gran carga trombótica y flujo TIMI 0-1 en los que no se consigue
visualizar el vaso distal ni establecer la longitud de la lesión responsable
al pasar la guía de angioplastia, la TAsp sigue siendo muy útil.
Es difícil estimar el porcentaje de pacientes en los que la TAsp
será eficaz. Según los últimos datos disponibles del registro de la Sec-
ción de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de la Sociedad
Española de Cardiología se utilizó TAsp en el 67% de las ICPp (11). Pro-
bablemente esta tasa bajará en el futuro. A diferencia de otros auto-
res que estiman que el porcentaje de uso estará entre el 10% (tasa de
cross-over del TOTAL (2)) y el 25% (tasa de utilización en el TASTE (7) en
los pacientes no aleatorizados), en mi opinión, se mantendrá algo más
alta, acercándose al 50% (porcentaje similar al de pacientes que en el
TAPAS (1) tenían flujo TIMI 0-1 inicial y presencia de trombo angiográ-
fico, o al de pacientes que en el TASTE (7) tenían una carga trombótica
importante). Para llegar a esta conclusión hay que tener en cuenta la
importante selección de pacientes que presentaron el TASTE y el TO-
TAL. En el estudio TASTE, se aleatorizó a 7.244 pacientes de los 11956
que fueron valorados para ello. Es decir, 4.697 pacientes no se aleatori-
zaron una vez conocida la angiografía (7). En el TOTAL no se aportaron
datos acerca de los pacientes inicialmente valorados para el estudio
aunque teniendo en cuenta que participaron 87 centros y el recluta-
miento duró 4 años, asumiendo un volumen de ICPp intermedio (100/
año) es posible que al menos 1/3 de los pacientes inicialmente valo-
rados fueran excluidos de la aleatorización. Por todo ello, los datos de
los ensayos podrían no reflejar adecuadamente la práctica cínica real
e infraestimar el valor de la TAsp en pacientes seleccionados. Un dato
congruente con esta disparidad entre los ensayos clínicos y los datos de
la vida real es que en el estudio TASTE las características y pronóstico
de los pacientes randomizados y los del registro diferían significativa-
mente en varios aspectos, el más notable lamortalidad a 30 días (2,9%
en los pacientes aleatorizados y 10,6% en los que no) (7).
En conclusión, la investigación y la medicina basada en la evi-
dencia son de vital relevancia (10), sin embargo no hay que restar im-
portancia a la experiencia clínica, que complementa el conocimiento
aportado por los ensayos clínicos. En el caso concreto de la TAsp, la
evidencia científica y la experiencia clínica van de lamano confirmando
que la TAsp sistemática no aporta beneficios. Sin embargo, es preciso
huir de fundamentalismos y malas interpretaciones de los estudios ya
que la generalización habitualmente nos lleva a grandes errores, espe-
cialmente en medicina. Tal y como sugieren evidencia y experiencia, la
TAsp selectiva en pacientes concretos es y seguirá siendo útil para los
cardiólogos intervencionistas en el contexto de la ICPp.
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