Revista nº 799

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205 CARTAS AL EDITOR
Actualidad
Médica
A C T U A L I D A D
M É D I C A
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Vigencia de la tromboaspiración selectiva
en la angioplastia primaria como
tratamiento del infarto agudo de miocardio
Alfonso Jurado Román, MD, PhD
Hospital General Universitario de Ciudad Real
Enviado: 10-09-2016
Revisado: 01-11-2016
Aceptado: 17-12-2016
Selective thrombus Aspiration in ST Elevation Myocardial
Infarction is still alive
DOI: 10.15568/am.2016.799.cd02
Estimado Editor,
La angioplastia primaria (ICPp) es el método de reperfusión más
eficaz para los pacientes con infarto de miocardio con elevación del
segmento ST (IAMCEST) cuando se realiza en tiempo y forma adecua-
dos. Sin embargo, una de las principales limitaciones de la misma es la
posibilidad de embolización distal de trombo que puede influir negati-
vamente en la restauración de flujo distal a nivel microvascular.
La tromboaspiración (TAsp) manual antes del implante de un
stent en la ICPp (figura 1) puede reducir la embolización distal y ha
demostrado en algunos estudios mejorar los parámetros de reperfu-
sión tisular (1,2). El estudio TAPAS concluyó que la TAsp producía una
mejoría en los parámetros de reperfusión miocárdica, lo que se tra-
dujo en una reducción de la mortalidad al año de seguimiento (no a
los 30 días) (1,3). A partir de este estudio, y de algunos trabajos que
extraían conclusiones similares, las guías de práctica clínica, otorga-
ron una recomendación tipo IIa a la trombectomía manual durante
la ICPp (nivel de evidencia A en guías europeas (4) y tipo B en guías
americanas (5). Esto condujo a un rápido incremento del uso de es-
tos dispositivos. Posteriormente, tres ensayos multicéntricos (INFUSE
AMI (6), TASTE (7) y TOTAL (2)) han generado una reevaluación de esta
recomendación al no encontrar un beneficio clínico significativo de la
TAsp, e incluso sugerir que esta técnica puede incrementar la tasa de
ictus. Tras estos estudios y varios metaanálisis que los incluían, la ante-
rior recomendación IIa ha cambiado. En una reciente actualización de
las guías americanas sobre ICPp en IAMCEST, la TAsp rutinaria no está
actualmente recomendada (III-A). En lasmismas, se afirma que no hay
datos suficientes para estimar el potencial beneficio de una TAsp se-
lectiva o como rescate (IIb-C) (8). En las guías europeas de revascula-
rización, la TAsp selectiva también recibe una recomendación tipo IIb.
Este cambio en las recomendaciones de las guías de práctica clínica
ha generado un intenso debate entre cardiólogos intervencionistas y
otros profesionales en relación al papel de la TAsp.
Es un hecho que los estudios sobre TAsp han demostrado reitera-
damente que esta técnica mejora los parámetros de reperfusión. El que
estamejoría no se haya acompañadode unbeneficiopronóstico en estu-
diosmásampliospuedeserhastaciertopuntológicoalpensarquelamor-
talidad depende demuchos más factores (clínicos, angiográficos, función
ventricular, tiempode isquemia, amplituddel áreaen riesgo, presenciade
unflujocolateralantesdelaintervención,revascularizacióncompleta,tipo
de stent, medicación adyuvante a corto y largo plazo, prevención secun-
daria, etc.). La interrelación entre esos factores puede reducir de manera
importante la influencia de la TAsp en la mortalidad global de pacientes
con IAMCEST no seleccionados (9). Además de este hecho, las bajas tasas
de eventos en los grandes estudios, que reflejan la mejoría en el pronós-
tico de los pacientes con IAMCEST en la actualidad, hacen aúnmás difícil
que una terapia o procedimiento consiga demostrar dicha reducción de
mortalidad, requiriendo una muestra ingente de pacientes. Hemos visto
ejemplosdeestehecho en distintas terapias o estrategias en pacientes
con síndrome coronario agudo, que a pesar de mostrar cierto benefi-
cio clínico, no han demostrado reducir la mortalidad.
Actual. Med.
2016; 101: (799): 205-207
Alfonso Jurado Román, MD, PhD.
E-mail:
Figura 1.A: Oclusión trombótica aguda en descendente anterior
proximal en un paciente con IAMCEST anterior; B: Cruce de la
oclusión con la guía de angioplastia sin recuperación de flujo
distal; C: Tromboaspiración; D: Recuperación de flujo distal tras
tromboaspiración delimitando adecuadamente la lesión responsable;
E: trombo macroscópico extraído tras la tromboaspiración. F:
resultado final tras implante de un stent farmacoactivo.