INTRODUCCIÓN

Según la Asociación para la Aplicación del Humor Terapéutico (AATH) (1), el humor se define como “cualquier intervención que promueve la salud y el bienestar, estimulando un descubrimiento, expresión o apreciación lúdica de lo absurdo o incongruente de las situaciones de la vida. Esta intervención puede mejorar la salud o ser utilizada como un tratamiento complementario de la enfermedad para facilitar la curación o afrontamiento, ya sea físico, emocional, cognitivo, social o espiritual”.

La risoterapia o terapia de la risa se define como la aplicación de una serie de herramientas terapéuticas donde el humor es utilizado para conseguir unos beneficios de salud en la persona sobre la que se ejerce dicha terapia (2). Estas estrategias son las utilizadas en el “clowning”, es decir, por los payasos de hospital, los cuales, mediante el juego, la magia y el humor adoptan un rol terapéutico en su interacción con el paciente pediátrico hospitalizado y con su familia, facilitando la adaptación del niño al medio y procurando numerosos beneficios tanto fisiológicos como psicológicos (3).

Desde un punto de vista psicofisiológico, según el Dr. William Fry (2,3), la risa se caracterizaría por un compromiso de los sistemas principales del organismo, así como el sistema muscular, nervioso, digestivo, respiratorio, cardiovascular, donde catalogaríamos la risa como “una respuesta o reflejo ante un estímulo, tanto físico como psíquico” (3). Numerosos y conocidos son los beneficios y los efectos que posee el humor como precursor de la risa, sobre la salud. Focalizando así nuestro tema de estudio en el ámbito sanitario, en la relación paciente-enfermedad, se ha constatado cómo el binomio humor-risa tiene el poder de aliviar el dolor provocado por una enfermedad, lo cual fue recogido por Norman Cousins (1976), quien publicó este hecho en el New England Journal of Medicine, referenciando así el efecto que tenía la risa y el humor sobre su proceso de enfermedad (2).

La hospitalización es un proceso en el cual se requiere la adaptación del sujeto a un medio hostil. En el caso de la población pediátrica este proceso se acentúa convirtiéndose en un periodo estresante y traumático, donde emociones como el miedo al dolor o a los procedimientos, la tristeza, la intimidación con la muerte y la soledad por la separación de los padres y de su medio habitual, afectan a su bienestar tanto físico como mental y emocional (4).

Los payasos de hospital (5) utilizan el humor y la risa de forma terapéutica interactuando con el niño hospitalizado para disminuir el miedo, la tristeza y en muchas ocasiones incluso aliviar el dolor.

El objetivo principal de este estudio es revisar los efectos fisiológicos y psicológicos de la risoterapia en la población pediátrica. De modo más específico, los objetivos son: conocer aquellos efectos fisiológicos y psicológicos en la población pediátrica, identificar el rol de la risoterapia en el ámbito hospitalario en pediatría y conocer qué actividades promueven el humor terapéutico en la población infantil.

Material y Métodos

El diseño empleado en este estudio consiste en una revisión sistematizada (6), siguiendo las recomendaciones PRISMA modificadas (7), durante el mes de abril del año 2017.

En los criterios de elegibilidad seleccionados para el desarrollo del estudio se incluyeron en la búsqueda todas aquellas publicaciones orientadas a los objetivos de esta revisión, que no sobrepasaran los 10 años desde su publicación, y que se encontraran en inglés, francés, portugués y castellano. Fueron excluidas por tanto aquellas publicaciones cuya población de estudio fuera la adulta o geriátrica, además de columnas de prensa, revistas u otros artículos de opinión o editoriales.

Las bases de datos utilizadas fueron: PubMed, PsycInfo, Scopus, Scielo, Cuiden Plus y Revista Rol. Los términos empleados para la consecución de la búsqueda en las bases de datos fueron las palabras clave (MeSH) obtenidas de los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) de la Biblioteca Virtual en Salud y términos de vocabulario libre (Tabla 1).

Tabla 1. Términos MeSH y de vocabulario libre utilizados en la búsqueda

Para la realización de las búsquedas de artículos en las distintas bases de datos se compuso una estrategia única y común para todas ellas, recurriendo a los operadores booleanos “AND” y “OR”, resultando de la siguiente forma: ((Laughter AND Therapy) OR (Clowntherapy) OR (Clowning) AND (Child)) en las bases de habla inglesa. En las bases de datos empleadas en español fue su homónimo en castellano: ((Risoterapia) OR (Payaso AND Terapia) OR (Clowning) AND (Niño)).

Las búsquedas se realizaron entre el 23 y el 26 de abril de 2017 en las distintas bases de datos:

• Scopus: la combinación de búsqueda fue limitada en el campo de “Keywords”. Así pues, se localizaron 67 artículos de los cuales se seleccionaron 15. Del resto de artículos, 29 fueron descartados por haber sido publicados hace más de diez años, 2 por no ser artículos científicos, 2 por idioma, 6 por no poder acceder a ellos a través de la Biblioteca Virtual de la Universidad de Córdoba, y 13 artículos desechados porque el contenido de los mismos no se centraba en la temática descrita.
• Psycinfo: limitando el campo de búsqueda a “Identificador/Palabra clave”, se obtuvieron 33 resultados, de los cuales 1 fue seleccionado. Fueron descartados 15 por superar la fecha límite descrita en los criterios de exclusión, 1 por idioma, 1 por no tener acceso a el, 8 por población de estudio distinta a la pediátrica, 4 por contenido y 2 por no ser artículos científicos.
• PubMed: con la misma combinación utilizada en las demás búsquedas de habla inglesa limitando el campo de búsqueda a “MeSH Terms”, se encontraron 24 artículos científicos, de los cuales solo fueron seleccionados 11. Del resto de artículos: 3 descartados por fecha de publicación que excedía los 10 años, 2 descartados por idioma, 1 por ser editorial, 3 por contenido y 4 por no tener acceso a ellos.
• Cuiden: con la estrategia única en español, se obtuvieron 8 resultados de los cuales solo 1 fue seleccionado. Del resto de artículos, 1 fue descartado al no tener acceso a él, 2 por sobrepasar el límite de diez años desde su publicación, y 4 porque el contenido no se ajusta a los objetivos definidos.
• Scielo: como resultado se obtuvo 1 documento, el cual fue seleccionado al cumplir con los criterios de inclusión.
• Revista Rol de Enfermería: se obtuvieron 0 resultados.

En definitiva, tras la búsqueda, se obtuvieron la totalidad de 133 documentos, de los cuales 15 fueron incluidos en la bibliografía de la revisión. Del resto de artículos, 59 fueron descartados por superar una década desde su publicación, 11, al no tener acceso libre a ellos, 5 descartados por idioma, 14 al estar repetidos y 34 desechados tras la lectura del título y resumen por una temática distinta a la que se requería.

Además, se consultó, en el “Journal Citation Reports” (JCR), el factor de impacto -para así poder conocer la calidad- de los artículos de las revistas que publican los artículos revisados, el cual será mostrado en el Anexo, junto con otras características como: fecha, idioma, cuartil, tipo de estudio y número de citaciones. De los artículos revisados, 7 son descriptivos, son 7 analíticos y una revisión. Los trabajos están indexados con un mínimo de 0,415 de índice de impacto y un máximo de 3’057; de los cuales, 5 de los artículos están publicados en revistas no impactadas.

Resultados

En la Figura 1, es descrita la estrategia de localización, selección y descarte de los artículos durante la búsqueda como recomienda la declaración PRISMA, mediante un diagrama de flujo. A su vez, en la tabla 2, se representan todos los artículos utilizados en esta revisión bibliográfica en relación a la base de datos correspondiente.

Figura 1. Diagrama de flujo

Tabla 2. Artículos utilizados en relación a su base de datos

A continuación, se describirán los resultados obtenidos tras la lectura de los artículos seleccionados, conforme a los objetivos específicos de investigación definidos.

La mayoría de los artículos encontrados hacen referencia en su investigación al ámbito hospitalario y focalizan la risoterapia en los payasos de hospital y el clowning como herramienta terapéutica.

Efectos fisiológicos y psicológicos

El uso del humor como herramienta terapéutica en la población pediátrica se ha descrito como una relación beneficiosa y positiva en el proceso de adaptación del niño a situaciones difíciles, como es la hospitalización (8–9). Este vínculo terapéutico incide en el niño en la expresión de miedos, dolor, duelo y limitaciones (10). Se ha constatado en un estudio cuantitativo descriptivo (11) realizado en el Instituto Especializado de Salud del Niño en Perú que, tras la aplicación de sesiones de risoterapia, hubo un aumento de los beneficios psicológicos en el niño, mayor expresión de alegría, mejora de la comunicación con los padres y el personal sanitario e incremento de la adhesión al tratamiento.

La mayoría de los artículos confluyen en la disminución de la ansiedad, del miedo, del estrés, el aumento de la cooperación con el profesional en el proceso diagnóstico y/o terapéutico (9-13) como unos de los posibles efectos consecuentes del clowning. Esta cascada de estados emocionales positivos, que influyen en un aumento del grado de control y seguridad, no sólo recaen en el niño, sino que también lo hace en los padres y en el personal sanitario, mitigando los efectos negativos de la hospitalización (8,10,13,14).

Se ha constatado que en aquellos pacientes pediátricos que se van a someter a procedimientos invasivos en cirugía mayor, el establecimiento del contacto entre el payaso y el paciente pediátrico hace que se cree un vínculo especial, donde el niño mantiene una actitud más abierta, más sonriente y cooperativo, disminuyendo la ansiedad (12,15). La actuación de payasos de hospital en el preoperatorio y en el servicio de urgencias ha resultado ser exitosa, combinada con otras técnicas e intervenciones farmacológicas convencionales, donde se disminuye notablemente la ansiedad, el estrés y la agitación, tanto en el niño como en sus progenitores, provocada por la separación en el proceso (13-18).

También se ha registrado en niños con parálisis cerebral una disminución del dolor durante procedimientos dolorosos e invasivos, como es la inyección de toxina botulínica tras el encuentro con los payasos del hospital, lo que provee un mayor manejo del dolor. Mientras que en aquellos niños que no entraron en contacto con el payaso, el dolor reportado en las escalas de valoración fue mayor (19).

Sin embargo, en dos de los artículos seleccionados, la actuación de payasos de hospital en el ámbito de urgencias no ha supuesto una reducción significativa de la ansiedad según los resultados obtenidos en el estudio comparativo con otras técnicas (20). Al igual que en el caso de la actuación de los payasos de hospital en cirugía menor, no se ha constatado en los estudios recopilados una mejora significativa del comportamiento desadaptativo o disminución del distrés psicológico (21).

Entre las dificultades que se han descrito encontramos que, en aquellos pacientes pediátricos cuya receptividad a la risoterapia se encontraba disminuida, bien por miedo al payaso de hospital o por su estado emocional, no se observaba beneficio alguno a la interacción con el payaso (9).

En otro artículo de revisión (17) se define la intervención del payaso como “no tóxica”, sin efectos adversos como depresión respiratoria o efectos sedantes.

Ámbito hospitalario

La comunicación interdisciplinar, el trabajo en equipo y la inclusión en el cuidado de los familiares supone un elemento esencial en el manejo del paciente pediátrico para la prevención de efectos potencialmente adversos y para aliviar el sufrimiento generado en los niños, tratando de mejorar el afrontamiento en las situaciones difíciles (10,22). Es importante adecuar la intervención a las necesidades del paciente y al estado de enfermedad en el que se encuentre (8).

El uso de técnicas de clowning en el ámbito hospitalario, como un cuidado de la salud complementario, supone un empoderamiento de la terapia convencional y una mejora de la experiencia de hospitalización por parte del niño (17). Incluso cuando el payaso no se encuentra presente todo el tiempo, los profesionales pueden hacer uso de herramientas terapéuticas complementarias donde el humor se incluya en ellas (10).

La interacción del payaso con el entorno del paciente y la familia hace que se perciba como ajeno ,por parte del niño, al entorno terapéutico, proporcionando una desconexión temporal del proceso, lo que aporta un refugio del estrés y de aquellos retos asociados al proceso de enfermedad (17).

El personal sanitario valora la actuación del payaso de hospital como beneficiosa (8,13,14,22). En uno de los artículos (8) se expone la ayuda y la tranquilidad que supone para enfermería el saber que a pesar de no requerir del tiempo necesario para acompañar al niño, los payasos del hospital conforman un apoyo y acompañamiento importante en el proceso. La percepción del personal de enfermería en la inclusión de payasos en el preoperatorio ha sido positiva (13,14), ya que en el estudio se ha descrito un mejor manejo del paciente pediátrico sometido a una doble terapia, con el fármaco convencional y la interacción con el payaso de hospital. Han descrito la intervención como útil y beneficiosa al reducir los niveles de ansiedad (13).

Actividades precursoras de la risoterapia

Los payasos de hospital utilizan diversos métodos como herramientas precursoras del humor como objetivo de distracción y abstracción del entorno hostil. Así pues, la diversión, creatividad y el juego son elementos clave en el proceso del preoperatorio del niño, concretamente se ha demostrado que los juegos interactivos y la visualización de películas de humor antes del preoperatorio inmediato mejoran el control de su ansiedad (15)

El juego es utilizado como instrumento terapéutico para la creación de espacios seguros donde el niño se puede evadir del entorno hospitalario, que puede resultarle estresante. El payaso invita e incita al niño a incluirse en el juego lo que le otorga cierto empoderamiento y seguridad (17).

Otros métodos utilizados en el clowning incluyen la música, cuentos infantiles, el teatro, y los trucos de magia como elemento característico (10).

Discusión

La risoterapia o terapia de la risa se podría englobar dentro de las terapias y de la medicina complementaria (2,3,23,24) como método no invasivo que incide en la percepción de la calidad de vida de forma positiva (3). Partiendo de la base de que el cuidado plantea una mejora de la calidad de vida, se podría incluir como una ampliación de los recursos para proporcionar el cuidado (24,25).

Numerosos son los efectos, tanto fisiológicos como psicológicos (3,24-26) de la risoterapia descritos en la literatura. Según Fry (3) la risa engloba un efecto positivo sobre el organismo en cuanto a que implica a diversos sistemas y órganos del cuerpo, como el cardiovascular, pulmonar y digestivo, facilitando la digestión y la liberación de estrés relacionado con la secreción de endorfinas. Esta disminución de estrés y ansiedad global es uno de los objetivos que persigue el clowning (26,27), y es la descrita en la mayoría de los artículos escogidos en la búsqueda, donde la actuación de los payasos de hospital aportaba un menor estado de agitación y ansiedad favoreciendo el proceso (7-18). Otros autores han descrito un aumento de la autoestima, de la creatividad, y disminución del miedo, entre otros efectos (24,27).

Sin embargo, no existe acuerdo entre algunos autores, en base a los resultados obtenidos de las investigaciones realizadas, ya que no en todos los casos se ha registrado que la actuación de los payasos de hospital, disminuya significativamente la ansiedad y el distrés psicológico en los niños (20,21), en referencia al ámbito de urgencias y cirugía menor, utilizando comparativamente otras técnicas.

La población pediátrica es uno de los grupos más vulnerables y sensibles a los cambios, como puede ser el ámbito hospitalario. Por lo tanto, en este periodo es importante hacer énfasis en el apoyo emocional y psicológico que el clowning puede aportar (8,9,26,27). Hay consenso entre autores en que la interacción con los payasos de hospital es un vínculo positivo, en cuanto que ayuda a la adaptación al entorno, disminuyendo la vulnerabilidad del infante y mejorando la adhesión al tratamiento o a los procedimientos a realizar (9,13,19,26,27).

En la actualidad, y cada vez más, se procura que el hospital no resulte un ambiente tan hostil para el niño y no cause un impacto tan negativo, en el caso del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba (España) se ha tratado de humanizar el entorno decorando y pintando las paredes de los pasillos de las distintas plantas de pediatría (28), y con la conformación de un equipo multidisciplinar. Este equipo multidisciplinar está conformado por personal médico y enfermero, maestros, trabajadores sociales, doctores de la risa, voluntariado; y cuyo objetivo común es el de trabajar de forma coordinada para que la hospitalización sea lo menos traumática posible y que el ambiente en que se encuentren los niños no diste demasiado del habitual (29).

El personal de enfermería tiene un papel importante en la aplicación de cuidados de calidad que basen su praxis en la atención todas las áreas que componen al ser humano (3,30) (psicoafectiva, espiritual, física…), y más concretamente al niño, por lo cual sería necesaria una formación específica en terapias complementarias que hayan resultado beneficiosas.

La hospitalización pediátrica, por tanto, debe procurar una terapia física como una atención y cuidado a las repercusiones psicológicas que el proceso conlleva. El personal de enfermería tiene un papel importante en la aplicación de cuidados de calidad que basen su praxis en la atención todas las áreas que componen al ser humano (3,30) (psicoafectiva, espiritual, física…), y más concretamente al niño, por lo cual sería necesaria una formación específica en terapias complementarias que hayan resultado beneficiosas.

Como limitación al estudio, considero que existe escasa investigación respecto a la risoterapia y a sus efectos, y que sería interesante conocer qué actividades y herramientas complementarias pueden ayudar a la práctica enfermera para enriquecer el cuidado.

Conclusión

La risoterapia aplicada a la población pediátrica en el ámbito hospitalario se encuadra en la figura del payaso de hospital, el cual ofrece una visión más humanista a las terapias convencionales. En la mayoría de los artículos se ha descrito una disminución significativa de la ansiedad y del estrés del niño que interactúa con el payaso, facilitando el proceso de adaptación a la hospitalización y amortiguando las repercusiones negativas que conlleva. Se ha observado una mejora en la relación entre el niño sometido a risoterapia y el personal sanitario, mejorando la adhesión al tratamiento o facilitando el manejo del infante en los procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos.

Así pues, la conformación de un equipo multidisciplinar, donde prime la comunicación y cohesión entre las distintas disciplinas y donde se incluya la figura del payaso de hospital, resulta clave para proporcionar una atención integral y de calidad al paciente pediátrico.

La diversión y la creatividad son elementos esenciales de la aplicación del humor terapéutico en el niño. Para ello las herramientas y métodos más utilizados son: el juego, el teatro, los cuentos infantiles, la magia, la música

En conclusión, enfermería debería asumir un papel más humanista, aplicar unos cuidados basados en la evidencia, incluyendo terapias que empoderen, complementen y faciliten la terapia convencional, con el objetivo de conseguir unos cuidados de calidad que cubran las necesidades del paciente pediátrico y de su familia.

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INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO

No se ha recibido financiación externa para la elaboración de dicha revisión.

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Autor para la correspondencia: María del Rocío Matabuena Gómez-Limón. Ambulancias Socoservis: Socorrismos y Servicios (Córdoba, España). Hospital Cruz Roja de Córdoba. C/Estonia, 26A · 14014 Córdoba, España. E-mail: rocio.matabuena.gl@gmail.com