INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS

La oferta genera demanda en cualquier producto que despierte interés para su consumo. Los servicios sanitarios especializados no son una excepción. Se realiza una descripción cronológica comparativa genérica sobre la evolución de los Servicios de Neurocirugía y de especialidades afines durante los últimos 35 años en España, relacionado con la oferta de plazas de formación MIR, y sus repercusiones sobre la actividad asistencial y situación laboral.

• Breve historia del sistema MIR

La especialización en Medicina se ha desarrollado a medida que progresaban sus contenidos científicos y técnicos. La que inicialmente era una profesión única y homogénea, se fue diferenciando en diversas áreas de actividad según la prevalencia de algunas enfermedades o en relación con el sexo, la edad del paciente, las modalidades del tratamiento médico o quirúrgico o las afecciones de aparatos y sistemas. El proceso de especialización se ha ido haciendo más exigente según las posibilidades diagnósticas y terapéuticas eran más firmes, tanto por mejores conocimientos como por los apoyos técnicos e instrumentales que aumentaban la responsabilidad del médico y, con ello, los compromisos legales y éticos de la profesión.

En España la asistencia médica ha experimentado en las últimas décadas un desarrollo positivo, que ha dotado al país de un sistema nacional de salud eficaz y confiable, según los postulados de la Medicina moderna. En esta transformación de la práctica médica, el sistema de formación de especialistas ha desempeñado un papel decisivo, siendo considerado como la columna vertebral de la organización y funcionamiento de nuestra Medicina asistencial.

Hasta el comienzo de los años sesenta la formación de especialistas en España se hacía de manera muy irregular. Había unos centros hospitalarios que tenían programas de internado parecidos al modelo francés. Entre estos hospitales se contaban el de Valdecilla en Santander, Santa Cruz y San Pablo en Barcelona y la Clínica de la Concepción en Madrid. El Hospital General de Asturias inicia en 1963 el sistema de residentes. En 1964 al crearse la Clínica Puerta de Hierro, se establece en el mismo año de su creación la formación de especialistas mediante el sistema de médicos internos y residentes.

En aquellos años era frecuente la autodenominación de los especialistas ya que, aunque en 1955 se había promulgado una Ley de Especialidades Médicas que por primera vez pretendía poner orden en la concesión de títulos, nunca llegó a aplicarse, salvo en las disposiciones transitorias que permitían obtener el título de especialista con gran facilidad, sin ninguna garantía en cuanto a los contenidos profesionales que pretendía amparar.

 

En 1968, a instancias de la Clínica Puerta de Hierro, la Seguridad Social convocó a los hospitales más importantes que estaban realizando la formación de especialistas por el sistema de residencias, para constituir una asociación voluntaria que se denominó “Seminario de hospitales con programas de posgraduados”. La convocatoria anual de las plazas docentes se hacía al principio por cada hospital, hasta que en 1972 la Seguridad Social, financiadora en su mayor parte de esta formación, comenzó a realizar convocatorias nacionales. En 1978, el recién creado Ministerio de Sanidad y Seguridad Social, promulgó conjuntamente con el Ministerio de Educación y Ciencia, un Real Decreto que recogía la totalidad de las ideas contenidas en el documento del Seminario de Hospitales, sentando las bases del sistema que rige en la actualidad.

En el año 1978 se llegaron a convocar hasta 4.054 nuevos puestos de internos y residentes, que al cabo de tres o cuatro años de formación irían a cubrir las plazas ofrecidas por los hospitales de nueva construcción. Rápidamente el sistema MIR se extendía por toda España, e incluso fue adoptado por hospitales universitarios en los que existía la modalidad formativa de Escuelas Profesionales. Se creó el Consejo Nacional de Especialidades Médicas. Esta organización fue muy efectiva, estableciéndose por cada Comisión Nacional los programas formativos de las especialidades correspondientes, los años de duración, los criterios para la habilitación docente de los servicios hospitalarios, las plazas de residentes que habrían de convocarse al año, y las pruebas de evaluación final para la obtención del título. Un nuevo Real Decreto de 11 de enero de 1984 introdujo algunas modificaciones en las disposiciones del primer decreto, desarrollándose algunas vías paralelas de obtención del título de especialista en el profesorado universitario, y se estableció la posibilidad de homologación por examen de algunos especialistas que no habían cursado sus estudios en España por el sistema de residentes¹.

En los 80 y 90 hubo una gran cantidad de médicos que se presentaron al MIR, lo que originó una restricción en el número estudiantes de Medicina hasta que se adecuó el número de licenciados con la oferta de plazas MIR en los últimos años².

La oferta de plazas MIR en los últimos 35 años ha variado en función de los informes de las Comisiones Nacionales de cada especialidad, fundamentalmente en relación de las perspectivas laborales futuras en el sistema público (llamado equilibrio entre formación y necesidad)³. La existencia de un número suficiente de facultativos, facilitando la mayor accesibilidad de los pacientes/usuarios, y el creciente desarrollo e implantación de técnicas mínimamente invasivas ha beneficiado a las especialidades que han sabido anticipar el futuro incrementando su “demografía”⁴.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó una búsqueda bibliográfica en MEDLINE (PubMed) con los siguientes MeSH (Medical Subject Headings):“neurosurgery evolution”, “training”, “residency programs”, “neurosciences”, “workforce”, “formación MIR”, “especialidades médicas” “historia de la neurocirugía”y se combinaron con las palabras “positive”, “negative”, “honorary”, “past”,“present”, “future”. La búsqueda se limitó para artículos referentes a humanos, revisiones sistemáticas y presentaciones de casos, y que se encontraran como artículos completos, tanto en español como en inglés. BOE (Boletín Oficial del Estado) desde 1980 a 2017 en los números correspondientes a la oferta anual de plazas de formación MIR. Informes del Ministerio de Sanidad, Junta de Andalucía, y de la WFNS (World Federation of Neurosurgical Societies).

RESULTADOS

De los datos extraídos de las respectivas convocatorias MIR del BOE se observa que durante unos 20 años hubo una “bolsa” de médicos presentados que superaban ampliamente las plazas ofertadas (Figura 1).

Figura 1. Gráfico con el número de facultativos (total de licenciados, número de plazas MIR ofertadas y médicos presentados) por año desde 1980 a 2006

Durante este período se restringió en algunas especialidades la oferta, manteniéndose o incrementándose en otras muchas.

La evolución del número de plazas ofertadas de Neurocirugía desde 1980 se mantuvo escasa durante unos veinte años, de modo mucho más acusado en la primera década (32 en 1976, 6 en 1980, 10 en 1990, 15 en 2000, 40 en 2010, 41 en 2017) (Figura 2). En las especialidades más directamente relacionadas con la Neurocirugía se ha dado un progresivo mayor incremento proporcional de las plazas ofertadas. Así en Neurología (16 en 1976, 40 en 1980, 54 en 1990, 75 en 2000, 125 en 2010, 123 en 2017), Cirugía Ortopédica y Traumatología (127 en 1976, 74 en 1980, 108 en 1990, 156 en 2000, 224 en 2010, 242 en 2017), Radiología (110 en 1976, 97 en 1980, 153 en 1990, 105 en 2000, 228 en 2010, 223 en 2017), y Neurofisiología (30 en 1976, 4 en 1980, 10 en 1990, 34 en 2000, 38 en 2010, 42 en 2017) (Figura 3).

Figura 2. Número de plazas MIR de Neurocirugía ofertadas por año desde 1980 a 2017

 

Figura 3. Gráfico comparativo por años entre el número de las plazas MIR ofertadas de Neurocirugía y especialidades relacionadas . El número dentro del recuadro indica las plazas ofertadas en 2017
COT: Cirugía Ortopédica y Traumatología
RX: Radiología
NL: Neurología
NF: Neurofisiología
NQ: Neurocirugía

En el área de las especialidades del sistema cardiocirculatorio también hay un muy importante incremento de una especialidad (Cardiología) con respecto a las otras (todas predominantemente quirúrgicas) (Figura 4). En el área de especialidades más comunes también se aprecia el crecimiento exponencial de Medicina de Familia, justificado en su momento por la necesidad de cubrir puestos en atención primaria, con respecto a otras con actividad intra y extrahospitalaria (Figura 5).

Figura 4: Gráfico comparativo por años entre el número de las plazas MIR ofertadas de especialidades relacionadas con el aparato cardiocirculatorio. El número dentro del recuadro indica las plazas ofertadas en 2017
CAR (CARDIO): Cardiología
CVA (ANGIO C. VAS): Angiología y Cirugía Vascular
CCV (C. CARDIO VAS): Cirugía Cardiovascular
CTO (C. TORACICA): Cirugía Torácica

 

Figura 5. Gráfico comparativo por años entre el número de las plazas MIR ofertadas de especialidades relacionadas más comunes intra y extrahospitalarias. El número dentro del recuadro indica las plazas ofertadas en 2017
MFC (MED FAM Y COMU): Medicina Familiar y Comunitaria
ANE (ANES Y REA): Anestesia y Reanimación
MIN (M. INT): Medicina Interna
PSI (PSIQUI): Psiquiatría

La media de neurocirujanos en España es de 1 por cada 90.000 habitantes, ocupando el puesto número 15 en los países de la Unión Europea (Figura 6). Se encuentra un mayor número en las ciudades más pobladas y son escasos o inexistentes en las capitales menos pobladas⁵.

No existe paro en Neurocirugía, aunque se haya aumentado la oferta de plazas MIR en los últimos 15 años (Figura 7).

Figura 6. Número de posición respecto al resto de países de la Unión Europea por especialidad año 2017

 

Figura 7. Tasa de desempleo según especialidades médicas año 2017

• Antecedentes y Actividad por décadas

La Neurocirugía, clásicamente una de las especialidades médicas más complejas, se ha desarrollado mediante un lento proceso de evolución. No surgió espontáneamente, sino poco a poco en consonancia con los avances técnicos y científicos de cada época. En los comienzos, el hombre prehistórico realizaba las operaciones de trepanar cráneos para “aliviar” las secuelas de los traumatismos ó para “dejar salir a los malos espíritus”. Después de esta época inicial, las indicaciones y técnicas de las operaciones sobre cráneo, columna vertebral y nervios periféricos fueron establecidos por Hipócrates y Galeno. Los avances desde esta época hasta finales del siglo XIX fueron escasos. Con el advenimiento de la anestesia, la antisepsia y los conocimientos sobre localización cerebral, un mayor número de entidades patológicas, además de las traumáticas, fueron reconocidas y tratadas. La moderna Neurocirugía, por tanto, no comienza hasta finales del siglo XIX y comienzos del XX, con Cushing como gran pionero. Finalmente, después de un período que abarca la primera mitad del siglo XX, en el que los diversos procedimientos neuroquirúrgicos se estandarizan, se reconoce como especialidad médica independiente en Europa después de la II Guerra Mundial⁶.

Asistimos ya en los últimos 30-40 años al desarrollo actual de la Neurocirugía, que se caracteriza por la existencia de sofisticados sistemas de diagnóstico y tratamiento, y que hacen que la actividad del neurocirujano tenga poco que ver con la de los neurocirujanos de hace sólo algo más de un cuarto de siglo.

En España, las clínicas neuroquirúrgicas se desarrollaron fundamentalmente en Barcelona y Madrid, después de la Guerra Civil. En la Ciudad Condal, Tolosa realizó notables aportaciones (craneoestenosis, síndrome de Tolosa-Hunt) y formó varios discípulos. Otro pionero fue A. Ley, discípulo de Bailey y Puusepp, quien estudió profundamente las malformaciones arteriovenosas y aneurismas, entre otros temas, creando una prestigiosa escuela.

En Madrid destacó la infatigable labor de Sixto Obrador de amplísima formación neurohistológica, neurofisiológica, neurológica y neuroquirúrgica. Estudió Obrador especialmente la epilepsia, las parasitosis, la cirugía antiálgica y los tumores cerebrales, si bien cultivó con acierto y originalidad la mayor parte de las diferentes parcelas de la Neurocirugía y Neurología.

Posteriormente, entre otros, Barcia Goyanes en Valencia, y Albert en Sevilla, contribuyeron al inicio de la especialidad.

En las décadas siguientes, sus discípulos irían creando Servicios Regionales de Neurocirugía, que tienen un importante auge en la década de los 70 por el gran incremento de la red hospitalaria pública⁷.

En la década de los 80, a raíz de la instalación y consolidación masiva de la Tomografía Axial Computarizada y, posteriormente, en los 90 de la Resonancia Magnética, que hacen que el diagnóstico de las patologías neuroquirúrgicas sea más inmediato, certero e incruento, por la presión de los demás médicos y de la sociedad, junto con la mejora de la disponibilidad financiera para asistencia sanitaria, se crean Servicios y Unidades en prácticamente todas las capitales de provincia, continuando esa tendencia en los últimos años con la extensión a ciudades grandes que no son capitales de provincia⁸.

Los Servicios Regionales de Neurocirugía incluían inicialmente además de la Neurocirugía otras especialidades afines relacionadas con el sistema nervioso: Neurología, Neurofisiología, Neuroradiología, Cuidados Intensivos Neurológicos, etc. Estas especialidades se fueron independizando y ampliando su cartera de servicios conforme se aumentaba progresivamente el número de especialistas formados en los últimos 35 o 40 años⁹.

Como consecuencia, los servicios de Neurocirugía dejaron de hacer determinadas parcelas de su actividad relacionadas con el diagnóstico y el tratamiento que se realizaban antes de la década de los 80 (arteriografía, mielografía, neumoencefalografía, ventriculografía,..) y en las décadas posteriores (tratamiento quirúrgico de aneurismas y MAV cerebrales, cirugía del sistema nervioso periférico y raquis,..) al asumir otras especialidades esas funciones ofreciendo más fácil accesibilidad. Esto ha ocurrido en mayor o menor medida en el mundo desarrollado^10-14. Igualmente este mayor crecimiento ha determinado la independencia de ciertas especialidades (Neurología, Cardiología, Digestivo) de su tronco común de Medicina Interna pudiendo constituirse en servicios independientes mejorando la accesibilidad y disponibilidad con consultas y guardias específicas, y con códigos y protocolos de gran éxito e impacto (código ictus, síndrome coronario agudo, cribado de cáncer colorectal,..)^15-17. En la Figura 8 aparece un esquema aproximado por décadas de los cambios más significativos de las especialidades más relacionadas con Neurocirugía.

Figura 8. Esquema genérico aproximado de cambios de actividad por décadas según especialidad

DISCUSIÓN

En distintas épocas del siglo XX y XXI se ha abogado por una restricción del número de médicos y de especialistas con argumentaciones diversas (coste de formación de especialistas, evitar paro médico, caída de honorarios, falta de “suficiente” actividad quirúrgica o intervencionista por excesivo número de facultativos en relación con patología, subespecialización …), y argumentados por diversos estudios individuales, de comisiones y de Sociedades Científicas con proyecciones a medio y largo plazo en principio convincentes^18-35. En épocas de déficits de especialistas se ha abogado por lo contrario: aumento de estudiantes de medicina y plazas de residentes, a veces con pocos años de diferencia en el cambio de opinión^36-48. Algunos de los primeros, incluso, auguraban un exceso de 100 neurocirujanos en 2017 y 26% de paro si no se restringía la oferta de plazas de formación MIR de la especialidad^49,50. La evolución de los acontecimientos ha demostrado el error. Otras especialidades que han restringido de forma importante la oferta tienen más altas tasas de paro, mientras que las que han ofrecido mayor número tienen menor tasa (Figura 7).

Entre los factores que dificultan la predicción de escenarios a medio-largo plazo y que ocasionan estos errores hay que destacar: fuentes de datos de médicos diversas con errores y grandes inexactitudes, inmigración y emigración de los médicos, mercado laboral de los médicos y su relación con el ciclo económico, distribución geográfica de los médicos, edad y cultura de la población y nuevas tecnologías^51,52.

Con la globalización se ha hecho más patente la necesidad de facilitar el acceso a la neurocirugía esencial y urgente de la población mundial, sobre todo en tres grupos de patologías: traumatismos craneoencefálicos/ hematomas intracraneales, hidrocefalia y tumores benignos. Esta es una meta a conseguir en los próximos años por la Organización Mundial de la Salud propugnada por la Neurocirugía Global (https://globalneurosurgery.org/consensus-statement/). A nivel mundial, la falta de acceso a la atención quirúrgica básica causa 3 veces más muertes que el VIH / SIDA, la tuberculosis y la malaria combinados. La magnitud de esta necesidad no satisfecha ha sido descrita recientemente, y las cifras son sorprendentes. Los principales cambios en la agenda de salud global han resaltado el acceso a la cirugía esencial y de emergencia como una prioridad. Un amplio examen de los esfuerzos neuroquirúrgicos globales actuales para mejorar el acceso ha revelado algunas fortalezas, particularmente en el ámbito de la capacitación; sin embargo, la demanda supera ampliamente la oferta; la mayoría de las personas en países de bajos ingresos no tienen acceso a atención quirúrgica básica, ya sea por falta de disponibilidad o accesibilidad^53-56.

Respecto a la caída de honorarios si hay exceso de oferta de especialistas también se ha demostrado falaz. En Japón, con la mayor tasa de neurocirujanos del mundo (1/16.000 habitantes) y de provisión de servicios sanitarios casi exclusivamente pública, el salario medio es similar al de Francia (1/150.000 habitantes) o Alemania (1/64.000 habitantes), aproximadamente el doble del español, y alejado del estadounidense (1/61.000 habitantes) y del británico (1/290.000 habitantes) (Figura 9).

Figura 9. Salarios medios de neurocirujanos según países y número de neurocirujanos por cada 100.000 habitantes

La actividad en los países desarrollados con menor tasa se centra en el aspecto asistencial fundamentalmente quirúrgico de traumatismos, patología vascular, patología tumoral, hidrocefalias y malformaciones. En menor medida en patología raquídea, de nervios periféricos y funcional. En el aspecto docente cumplen los estándares, y la faceta de investigación, desarrollo e innovación (I+D+i) es muy escasa o nula. La tasa de reposición se logra con ayuda de la inmigración58,59.

Por contra, cuando la tasa es mucho mayor los neurocirujanos participan no solo en operaciones quirúrgicas sino también en diversas actividades relacionadas, que incluyen la realización de procedimientos de diagnóstico radiológico, como la angiografía y el tratamiento endovascular, trabajando en la sala de emergencias, y frecuentemente veces participando en neurorrehabilitación y tratamiento con radiocirugía. Además, una gran cantidad de neurocirujanos se dedican a la investigación, desarrollo e innovación en varios campos. En el aspecto docente incluyen entrenamiento cerebrovascular híbrido, entrenamiento en radiocirugía estereotáctica y oportunidades de entrenamiento en cirugía espinal y procedimientos mínimamente invasivos. En el aspecto académico están presentes en las facultades, sociedades y academias de medicina con el máxímo rango. La emigración hacia otros países no existe o es mínima^60-62. La llamada tasa mínima de actividad exclusivamente quirúrgica (154 cirugías por año y neurocirujano), tan tenida en cuenta por algunos, se cumple siempre que haya mayor accesibilidad y, por tanto, mayor indicación neuroquirúrgica⁶³.

A pesar de las críticas, descontento y oposición de algunos especialistas y sus respectivas sociedades científicas, la participación de especialidades limítrofes en determinadas parcelas de una de ellas es claramente legal mientras se tenga la capacitación adecuada para los procedimientos que realicen⁶⁴.

En cualquier actividad humana proveedora de productos o servicios deseados por la población se cumple la ley de Say, que se resume en la expresión telegráfica “la oferta crea su propia demanda”⁶⁵. En el caso de las especialidades médicas es obvio el grado de su cumplimiento.

Por último, y en referencia a la Neurocirugía con los cambios locales y globales que se están viviendo y se producirán (envejecimiento poblacional, requerimientos de otros especialistas y población, desarrollo tecnológico,..) se necesitará una mayor provisión de especialistas en los próximos años, siendo deber de nuestras sociedades científicas, comisiones nacionales e instancias internacionales elevar a las administraciones sanitarias esta necesidad^54-56.

CONCLUSIONES

La oferta de un producto que la población considera de alto valor útil genera su propia demanda según la ley de Say. La restricción de la oferta hace que la creciente demanda tienda a satisfacerse con especialidades limítrofes mejor dotadas en recursos humanos y que emplean procedimientos menos invasivos. La oferta de formación de neurocirujanos debería incrementarse de forma importante en los próximos años para cubrir todas las parcelas de la especialidad y acercar aún más ésta a la población local y global.

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INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO

Agradecimientos: Los autores agradecen la confianza de los pacientes y sus familias atendidos durante las últimas décadas.

Autor para la correspondencia: José Masegosa González. C/. San Eugenio nº 4, Bajo 04003 Almería. e-mail: jose.masegosa.gonzalez@gmail.com. Tf: 629 975 857