Introducción

Los bifosfonatos, o difosfonatos tal y como se conocían tradicionalmente, son un grupo de fármacos, análogos estables de los pirofosfatos inorgánicos, que se utilizaron inicialmente en la escintigrafía esquelética y como agentes antiplaca en las pastas dentales. Su mecanismo de acción, basado en el desequilibrio de la reabsorción ósea provocando la inhibición osteoclástica, ha permitido su indicación en disrupciones óseas (osteoporosis, osteogénesis imperfecta, enfermedad de Paget,…) e hipercalcemias malignas (cáncer de pulmón, cáncer de mama, cáncer de próstata, cáncer de cabeza y cuello,…). (1, 2, 3)

Los bifosfonatos pueden clasificarse según su estructura química y vía de administración:

• Estructura química: Si la cadena lateral está unido a nitrógeno ( aminobifosfonatos ) o no ( bifosfonatos no nitrogenados). Los nitrogenados son los más poderosos y los que inhiben la invasión tumoral y angiogénesis.
• Administración: bifosfonatos orales y/o intravenosos.

Los bifosfonatos orales son más comúnmente utilizados en osteoporosis, enfermedad de Paget, enfermedad de Gaucher , osteopenia y osteogénesis imperfecta.

Los bifosfonatos intravenosos suelen usarse en cáncer (pulmón, mama, cabeza, cuello, próstata, mieloma múltiple), hipercalcemia maligna y metástasis óseas. (4, 5, 6, 7, 8, 9)

Tras la utilización de estos fármacos para las indicaciones que conocemos actualmente, se registró en 2003 por Marx y Wang, el primer caso de Osteonecrosis Maxilar ante un tratamiento dental quirúrgico. Es por ello que tenemos que prestar una atención adecuada, para evitar este tipo de complicaciones. (10, 11)

Su epidemiología está más asociada con la administración de bifosfonatos intravenosos 0,8-1,2% , unida a un antecedente quirúrgico en un 70 % de las veces, que a bifosfonatos orales (0,01-0,04 % ) unida a cirugía previa (12)

La etiopatogenia de la ONM (Osteonecrosis Maxilar ) se desconoce, pero existen factores de riesgo relacionados que la AAOMS (American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons) clasificó en el 2009 de la siguiente manera:

1. Relacionados con el tipo de bifosfonatos: los bifosfonatos intravenosos multiplican por 7 la aparición de ONM, teniendo en cuenta que a mayor duración, potencia y dosificación, más probabilidades de desarrollar ONM.
2. Factores locales: trauma por prótesis, infecciones, torus, mala higiene oral y someterse a acto quirúrgico.
3. Factores sistémicos: medicación coadyuvante con corticoides o inmunosupresores y padecer algún tipo de enfermedad sistémica ( diabetes mellitus, inmunodeficiencia,..) (7, 13)

La sintomatología suele acompañarse de disestesia en la mandíbula, dolor y pudiendo coexistir infección del hueso expuesto. (12, 14)

Existen dos situaciones clínicas con respecto al desarrollo o no de ONM en pacientes que están recibiendo bifosfonatos:

• Que no tengan ONM, con lo que habrá que seguir pautas de recomendaciones antes, durante y después del tratamiento para que no se establezca (según AAOMS).
• Que tenga instaurada ONM, con lo que habrá que regirse por los estadios y el correspondiente tratamiento de la SECOM y AAOMS. (Estadio 0,1, 2 y 3 de ONM). (15, 16, 17)

Tabla 1. Aspectos a tener en cuenta en relación con el tratamiento con bifosfonatos por vía oral o intravenosa.

Tabla 2. Estadios y tratamiento de la osteonecrosis maxilar.

El radiodiagnóstico se realiza mediante OPG (ortopantomografía) , TAC (tomografía axial computerizada) y RNM ( resonancia magnética) siendo estas dos últimas las que detecten la enfermedad, ya que aportan información diagnóstica a la hora de detectar ONM, aunque no existe una correlación entre ellas, en la extensibilidad de la misma, por lo que se necesitan más estudios que se centren en investigar el grado de las lesiones de ONM con mayor precisión. (17)

El estudio de CTx o telopéptido carboxi terminal de colágeno tipo I, es un marcador de la remodelación ósea que indica el riesgo de padecer osteonecrosis, que según investigó Marx en 2007 cuando su valor está por encima de 150 pg/ml existe un riesgo bajo y puede realizarse cirugía; si su valor está entre 110-150 pg/ml existe riesgo medio y si su valor está por debajo de 110 pg/ml existe un riesgo alto y no puede practicarse la cirugía. Estudios posteriores para corroborar este marcador han sido llevados por la ASBMR (American Society for Bone and Mineral Research) en 2008 y SEIOMM (Sociedad Española de Investigación Ósea y de Metabolismo Mineral) en 2009, sin llegar a un consenso sobre la validez del marcador. Actualmente hay especialistas que se rigen por los valores del CTx y otros que prefieren seguir simplemente las pautas de tratamiento que se indican según el estadio que tenga el paciente. Por lo que no existe un consenso claro sobre éste biomarcador necesitándose más estudios a largo plazo y con unas muestras mayores de pacientes. (18).

Por todo lo comentado anteriormente, este tipo de pacientes suelen ser un reto para el especialista, con lo que se tendrá que enfatizar el cuidado bucodental y la motivación en la higiene oral. La prevención odontológica será de vital importancia, siendo la llave para evitar complicaciones futuras, es por ello que existen una serie de recomendaciones en cada especialidad odontológica (restauradora, prótesis, endodoncia, periodoncia y cirugía) para mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica en PubMed y en las distintas revistas de impacto en el mundo de la Cirugía Bucal, desde el año 1992 hasta 2013.

Recomendaciones en las distintas especialidades odontológicas

En pacientes sometidos a terapia con bifosfonatos, es imprescindible una atención dental especializada, existiendo una serie de recomendaciones consensuadas por las distintas especialidades odontológicas; y son las siguientes:

Tratamiento conservador y endodoncia: la primera opción antes de extraer un diente no restaurable y con pronóstico incierto. Evitando sobreinstrumentación, sobreobturación y cirugía endodóntica. (19, 20, 21)

Prótesis: Será conveniente asegurar el ajuste, estabilidad y oclusión adecuada tanto en prótesis removible como en totales, evitando áreas de presión excesiva y aristas agudas que puedan producir ulceraciones posteriores que acarrearían un agravamiento del problema y una posible exposición ósea en un futuro con cierta inclinación al desarrollo y padecimiento de la osteonecrosis ( 22)

Ortodoncia: no existen estudios que hablen de la osteonecrosis como efecto secundario de la ortodoncia, pero si de que los pacientes que están en terapia con bifosfonatos pueden presentar inhibición en los movimientos dentarios, efectos en la reabsorción radicular, efectos en la sutura media palatina y efectos en la distancia osteogénica mandibular, con lo que deberán ser avisados de estas posibles complicaciones. (23)

Periodoncia: la enfermedad periodontal supone una colonización de comunidades bacterianas o biofilm que produce infección e inflamación de los tejidos y pérdida de hueso circundante caracterizada por la respuesta inflamatoria del huésped a la microbiota de la placa y sus productos. Dicha respuesta inflamatoria se verá disminuida por la administración de estos fármacos, es por ello que habrá que establecer correctos índices gingivales e índices periodontales, a través de la motivación en la higiene oral y su correspondiente mantenimiento. (24, 25)

Cirugía oral: como la regeneración ósea, implantes, cirugía periodontal,… Constituye el apartado de máxima cautela, ya que el inherente trauma quirúrgico está altamente relacionado con la osteonecrosis maxilar. Si es absolutamente necesario realizar la cirugía, suele regirse por las recomendaciones de la AAOMS 2009. (17, 26, 27, 28, 29, 30, 31).

Independientemente de la patología oral a tratar, siempre se tendrá en cuenta, el tipo de bifosfonato, potencia y duración de la terapia, puesto que estará asociado con un mayor riesgo de ONM. Teniendo mayor asociación con ONM, los bifosfonatos intravenosos.

A continuación, la tabla siguiente resume las recomendaciones en las diferentes especialidades odontológicas:

Tabla 3. Recomendaciones a tener en cuenta en diferentes procedimientos odontológicos en pacientes en tratamiento con bifosfonatos.

* RAR: Raspado Alisado Radicular

* Riesgo de ONM:

Bifosfonatos orales à bajo riesgo ONM en procedimientos dentales.

Bifosfonatos intravenosos à alto riesgo ONM en procedimientos dentales.

Conclusiones

En un paciente en terapia con bifosfonatos es fundamental la prevención como arma, siendo básica una exhaustiva historia clínica y un adecuado conocimiento de este tipo de fármacos, para evitar así, futuras complicaciones.

REFERENCIAS

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3. Jaimes, M.; Chaves Netto, H. D. M.; Olate, S.; Chaves, M. M. G. A. & Barbosa, A. J. R. Biphosphonate and Jans osteonecrosis. Considerations about of treatment. Int. J. Morphol. 2008; 26(3):681-688.
4. Migliorati, C.; Casiglia, J.; Epstein, J.; Jacobsen, P.; Siegel, M; Woo, Sook-Bin. Managing the care of patients with bisphosphonateassociated osteonecrosis An American Academy of Oral Medicine position paper. JADA. December 2005; Vol. 136.
5. Khosla, S.; Burr, D.; Cauley, J. Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the Jaw: Report of a Task Force of the American Society for Bone and Mineral Research. J Bone Miner Res. 2007; 22:1479–1491.
6. Bagán José.V. Blade, J.; Cozar, JM. Recommendations for the prevention, diagnosis, and treatment of osteonecrosis of the jaw (ONJ) in cancer patients treated with bisphosphonates. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2007; 12:E336-40.
7. Junquera, LM.; Acero, J.; Burgueño, M. Diagnóstico, prevención y tratamiento de la osteonecrosis de los maxilares por bisfosfonatos. Recomendaciones de la sociedad española de cirugía oral y maxilofacial (SECOM). Cient Dent. 2008; 5;3:229-237
8. Yamashita, J.; Mc Cauley, L.; Van Poznak, C. Updates on Osteonecrosis of the Jaw. Curr Opin Support Palliat Care. September 2010 ; 4(3): 200–206.
9. Ensaldo, E; Prado, N.;Prado, J. Manejo estomatológico del paciente en terapia con bifosfonatos .Una Guía de Manejo para el profesional de la salud. Revista ADM. 2011/VOL .LXVIII . No.1. pp. 8-16
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11. Marx RE. Pamidronate (Aredia) and zolendronate (Zometa) induced avascular necrosis of the jaws: a growing epidemic. J Oral Maxillofac Surg 2003;61:1115-7.
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INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO

Autor para la correspondencia: Elena Beatriz Bermúdez Bejarano. Licenciada en Odontología. email: elenabermudezbejarano@hotmail.com