Introducción

La mortalidad por neumonía es de aproximadamente de 10 a 30% en mayores de 65 años de edad. En México ocupó el séptimo lugar como causa de muerte en la población mayor de 60 años en el 2002 ³. Cobra especial relevancia en este sentido los servicios de salud con exceso de pacientes y falta de personal, donde se presenta un uso incorrecto o deficiente de las medidas de prevención y manejo de la tecnología médica y por ende esto contribuye al incremento en el riesgo de infecciones relacionadas con el proceso asistencial ¹.

En relación a las neumonías asociadas a la ventilación mecánica (NAVM) se estima que estas van en aumento a nivel mundial, es decir, que entre el 5 y el 15% de los pacientes hospitalizados presentarán esta patología ². Aproximadamente del 10 al 30% de todos los pacientes que se encuentran en la unidad de cuidados intensivos (UCI) con apoyo mecánico ventilatorio tienen riesgo de presentarla en algún momento. La prevalencia estimada es de 10 al 65% a nivel mundial ³.

La neumonía se clasifica en dos grandes grupos, dependiendo de su lugar ambiental de origen. Cuando las causas de neumonía son ocasionadas en el lugar de residencia del paciente, se denomina “neumonía adquirida en la comunidad”, y aquellas neumonías generadas en un ambiente hospitalario, son “neumonía intrahospitalaria o neumonía nosocomial” ⁴. En el caso de la neumonía intrahospitalaria (IH), se observa que es una infección del parénquima pulmonar que se produce en pacientes hospitalizados por más de 48 horas después de la admisión ⁵. Los pacientes críticamente enfermos frecuentemente requieren intubación traqueal en el servicio de urgencias o incluso durante la atención de su padecimiento en cualquier área hospitalaria. A menudo este tipo de pacientes se presentan con insuficiencia respiratoria grave, inestabilidad hemodinámica, aumento de la sensibilidad a los efectos secundarios de los sedantes y relajantes, ingestión reciente de alimentos y enfermedades cardiacas o cerebrales. Por otra parte, la incidencia de una oro-intubación difícil, es alta en comparación con la intubación electiva en quirófano. Otro factor que puede aumentar la incidencia de eventos adversos incluye la falta de espacio físico, el cual se encuentra comúnmente limitado. En consecuencia, las intervenciones para mejorar la práctica diaria, en particular la pre-oxigenación y el primer intento intervienen en la tasa de éxito ⁶. En los servicios de urgencias, los médicos urgenciólogos son responsables de manejar los problemas de las vías respiratorias. La necesidad de intubación en los pacientes gravemente enfermos es impredecible. La intubación difícil se asocia con un número elevado de intentos. Dichos intentos repetidos en la intubación están asociados a un riesgo mayor de complicaciones ⁷.

El hecho de proporcionar apoyo ventilatorio a pacientes críticos, a menudo aumenta la probabilidad de complicaciones asociadas. La NAVM es una complicación que representa aproximadamente el 56% de la mortalidad y la morbilidad en dichos pacientes, además de su enfermedad primaria. La intubación prolongada conduce a la acumulación de secreciones por encima del manguito, que contribuye para la colonización bacteriana que gradualmente escurre por las vías respiratorias inferiores dando como resultado una neumonía ⁸.

La NAVM se define como: aquella neumonía que se desarrolla en pacientes con ventilación mecánica durante al menos 48 horas a la instauración de la oro-intubación (OI). La NAVM es la infección adquirida en el hospital más frecuente en unidades de cuidados intensivos. Dependiendo de los criterios de diagnóstico utilizados, su incidencia oscila entre el 5% y el 67% en la población. El riesgo de adquirir NAVM es del 3% por día durante los primeros 5 días, y se reduce al 1% por día para los días siguientes. La mortalidad de la NAVM de inicio tardío es más alta que la correspondiente mortalidad por NAVM de inicio temprano ⁹. El diagnóstico clínico de la NAVM se basa en signos clínicos, estudios de laboratorio, radiológicos y datos microbiológicos. Los signos clínicos incluyen: cambios en el esputo o secreciones traqueales en términos de purulencia, color y/o aumento de la producción; tos; temperatura mayor de 38 ºC o menor de 36 ºC; estertores o sonidos de aliento bronquial en el examen clínico y empeoramiento del intercambio gaseoso con alteraciones de la ventilación perfusión (V/Q). Los hallazgos de laboratorio incluyen indicadores no específicos de infección, incluidos leucocitosis (>12 x 10⁹) o leucopenia (<4 x 10⁹). La radiografía incluye el desarrollo de nuevos infiltrados o la persistencia y/o empeoramiento de los infiltrados ya existentes ¹⁰.

No hay una modelo estándar de oro para la definición y diagnóstico de la NAVM, incluso los criterios de este tipo de neumonía no son específicos. La sospecha clínica de NAVM en un paciente es la primera parte del diagnóstico. El diagnóstico estándar sugerido es: para cualquier paciente, al menos uno de los siguientes datos: a) Fiebre >38 °C o hipotermia <36.5 °C, y b) leucopenia ≤4000 WBC/ml o leucocitosis ≥15,000 WBC/ml; y al menos dos de los siguientes datos: 1)cambio a esputo purulento en el paciente, aumento de las secreciones respiratorias o mayor necesidad de aspiración de secreciones respiratorias, 2) nueva aparición o empeoramiento de la tos, disnea o taquipnea, 3) estertores o sonidos bronquiales y 4) alteraciones del intercambio gaseoso V/Q ( cambios en la saturación de O² – PaO²/FiO² ≤240) que requieran mayor oxigenación, o bien aumento de la demanda del ventilador) ¹¹.

Los pacientes críticos hospitalizados, generan un alto riesgo de adquirir infecciones asociadas a la asistencia sanitaria, de manera común neumonía IH. En muchos casos, la enfermedad subyacente del paciente y la condición, requieren procedimientos invasivos y diagnósticos que pueden contribuir inevitablemente al riesgo de colonización por microorganismo exógenos. Uno de los procedimientos invasivos más comunes es la OI, esta respiración artificial elimina las funciones fisiológicas (calefacción, humidificación y purificación) de la mucosa respiratoria superior, aumentando así el riesgo de NAVM. Los microorganismos responsables de NAVM y su resistencia a los medicamentos, varían entre los hospitales e incluso entre las áreas de un mismo centro hospitalario. Por lo tanto, existe la necesidad de datos de vigilancia local, tomando en cuenta un análisis detallado de los agentes etiológicos responsables para NAVM, pudiendo ser muy relevantes en la implementación de procedimientos locales para la prevención de esta entidad clínica. Las muestras del tracto respiratorio inferior son preferiblemente adecuadas para el diagnóstico etiológico de la NAVM, pero el muestreo invasivo puede no siempre ser posible. Además, la importancia del diagnóstico microbiológico en ocasiones es subestimado por el cuerpo médico. Existen tres patógenos más comúnmente encontrados en los cultivos de aspirado endotraqueal, en pacientes orointubados. Staphylococcus aureus, Acinetobacter baumannii y Pseudomona aeruginosa ¹².

Material y métodos

El presente estudio de investigación fue cuantitativo, descriptivo, trasversal, retrospectivo y observacional; se realizó en pacientes que ingresaron al servicio de urgencias del Hospital Regional de Alta Especialidad Dr. Gustavo Adolfo Rovirosa Pérez, en el periodo enero 2016 a diciembre 2017; la finalidad de la investigación fue el detectar los casos de neumonía y en particular los casos de neumonía asociados a ventilación mecánica, en pacientes críticos. Dentro de las variables de estudio se consideraron género, edad, estado civil y procedencia, índice de masa corporal (IMC) para relacionar la variación ponderal asociada a este tipo de patología desde un enfoque clínico, bioquímico y de imagen se obtuvieron; los diagnósticos de ingreso a urgencias, días de evolución con ventilación mecánica, reporte del cultivo bronquial, valores de leucocitos, temperatura, hallazgos radiográficos y la localización de la afectación pulmonar.

La muestra fue a conveniencia, se revisaron 97 expedientes clínicos, 35 cumplieron con los criterios de inclusión, se tomaron las variables de interés de pacientes críticos ingresados en el servicio de urgencias, con requerimientos de ventilación mecánica que desarrollaron neumonía 48 horas posteriores al inicio del apoyo ventilatorio, se elaboró un formato para la recolección y elaboración de la base de datos, para el análisis de las variables se utilizó el software estadístico Spss versión 22.

Los criterios de inclusión fueron que, en los expedientes clínicos de pacientes con registro de diferentes diagnósticos en el servicio de urgencias, requirieran apoyo mecánico ventilatorio por medio de oro-intubación, con neumonía y apoyo ventilatorio, que presentaron cambios radiológicos representativos después de las 48 horas, con cambios patológicos en estudios de laboratorio: a) alteraciones del conteo leucocitario en la citometría hemática y b) detección de algún agente patógeno en cultivos de secreción bronquial, con cuadros clínicos compatibles a neumonía, después de 48 horas de haber sido orointubados en el servicio de urgencias.

Los criterios de exclusión: pacientes con apoyo ventilatorio y orointubación, con cuadro clínico representativo de neumonía con evolución menor a 48 horas, con neumonía asociada a bronca aspiración, desde el momento de su ingreso, independientemente de las horas de evolución, todos los pacientes que desde su ingreso presentaron datos radiológicos de neumonía comunitaria típica o atípica, independientemente de que hayan requerido apoyo ventilatorio y de las horas de evolución.

Resultados

Se presentan resultados del estudio de neumonía intrahospitalaria asociada a pacientes con ventilación mecánica, del hospital regional de alta especialidad Dr. Gustavo Adolfo Rovirosa Pérez en el área de urgencias, periodo enero 2016 a diciembre 2017.

Se estudiaron 97 expedientes clínicos de los cuales, el 41.2% (40) casos correspondieron a neumonía comunitaria, y el 13.4% (13) a neumonía hospitalaria, el 9.2% (9) de los expedientes fueron excluidos por no presentar criterios de inclusión y el 36% (35 expedientes) cumplieron criterios para diagnóstico de NAVM. (Figura 1)

Figura 1. Tipo de neumonía
Fuente: Neumonía intrahospitalaria asociada a pacientes con ventilación mecánica, del hospital regional de alta especialidad Dr. Gustavo Adolfo Rovirosa Pérez en el área de urgencias, periodo enero 2016 a diciembre 2017.

Se revisaron los expedientes considerando la distribución por género: siendo el 37.1% (13) del género femenino y 62.9% (22) del género masculino, de acuerdo a la edad, la mínima fue de 18 años 2.9 % (1), máxima de 86 años 2.9% (1) y una edad media de 46 años 2.9% (1).

En cuanto a la procedencia, se presentó lo siguiente, el 57.1% del municipio del Centro (20), 11.4% de Nacajuca (4), 5.7% de Centla (2), 2.9% Cárdenas (1), 5.7% Jalpa de Méndez (2), 8.6% de Cunduacán (3),5.7% de Macuspana (2) y el 2.9% (1) procedente del estado de Chiapas.

Con relación al IMC se encontraron 14.3% (5) pacientes con peso normal, 40% con sobrepeso (14), 37.1% con obesidad grado 1 (13) y 8.6% con obesidad grado 2 (3) pacientes.

Los diagnósticos de ingreso estuvieron relacionados a traumatismos. La distribución se presentó de la siguiente manera; el 71.4% con traumatismo craneoencefálico severo (25), 20% con trauma creneofacial (7) y con traumatismo craneoencefálico moderado con mal manejo de secreciones 3 pacientes (8.6%).

El periodo de tiempo de pacientes con NAVM que se encontraron con apoyo mecánico ventilatorio (AMV): pacientes de 2 a 5 días con AMV, 31.4% (11) casos, de 6 a 10 días con AMV, 40% (14), de 11 a 20 días 22.9% (8) y de los pacientes que estuvieron más de 20 días con AMV fueron el 5.7% (2). (Figura 2)

Figura 2. Tiempo de apoyo mecánico ventilatorio
Fuente: Neumonía intrahospitalaria asociada a pacientes con ventilación mecánica, del hospital regional de alta especialidad Dr. Gustavo Adolfo Rovirosa Pérez en el área de urgencias, periodo enero 2016 a diciembre 2017.

Temperatura corporal: la mayoría de los pacientes presentaron algunas de las siguientes alteraciones. De los 35 pacientes solo el 11.4% (4) presentaron normotermia, el 14.3% (5) con febrícula, 60% con fiebre leve (21) y el 14.3% con fiebre moderada (5) pacientes.

Alteración de los valores leucocitarios, se encontró en el 100% de los casos leucocitosis manifiesta compatible con los criterios de NAVM, tomando como referencia un valor mínimo de 15,000 leucocitos. Se observó un valor mínimo de 15,000 máximo 20,000 y una media de 17,470 leucocitos.

Solo el 20% (7) de los pacientes tuvieron un diagnóstico del agente causal, de los cuales al 11.4% (4) se les aisló Pseudomona aeruginosa y al 8.6% (3) se reportó como patógeno el Acinetobacter baumannii.

Estudios de imagen: se encontraron los siguientes hallazgos radiográficos; al 25.7% (9) pacientes se les observó zonas de infiltrado pulmonar, 25.7% (9) pacientes con zonas de condensación y el 48.6% (17) pacientes tuvieron infiltrados y zonas de condensación.

En lo que respecta a la distribución pulmonar de los focos neumónicos se observó; el 62.9% (22) pacientes tuvieron afectación en hemitórax derecho, el 14.3% (5) pacientes en hemitórax izquierdo y 22.9% (8) pacientes presentaron afectación pulmonar de manera bilateral.

La mortalidad se dividió por causas directas de la NAVM y por causas asociadas al trauma. Los decesos por causa directa por NAVM fueron el 11.4% (4), de las cuales el 8.5% (3) se presentaron en el área de urgencias y el 2.8% (1) paciente en la unidad de terapia intensiva. Los decesos por causas asociadas al trauma fueron el 14.2% (5), de estos, el 5.7% (2) fueron en el área de urgencias y el 8.5% (3) en la unidad de terapia intensiva. La mortalidad fue del 25% (9) pacientes (Tabla 1).

Tabla 1. Mortalidad del grupo de estudio
NAVM= Neumonía asociada a ventilación mecánica.
Fuente: Neumonía intrahospitalaria asociada a pacientes con ventilación mecánica, del hospital regional de alta especialidad Dr. Gustavo Adolfo Rovirosa Pérez en el área de urgencias, periodo enero 2016 a diciembre 2017.

Discusión

La frecuencia de NAVM reportada por Xie y colaboradores en 2018, encontraron que el 37% de los pacientes con apoyo ventilatorio por más de 48 horas, el 5% desarrollaron NAVM ¹³. En el estudio realizado en el hospital de alta especialidad Gustavo A. Rovirosa Pérez, se observó que del total de pacientes con NAVM, necesitaron apoyo ventilatorio de 2 a 5 días en el 31.4 %, de 6 a 10 días el 40%, de 11 a 20 días el 22.9% y más de 20 días el 5.7%, existiendo la similitud y criterios con estudios previos para la NAVM y se cumple con un mínimo de 48 horas de intubación.

Fan, et. al., en 2016 en un meta-análisis en China definieron a la NAVM como una infección del parénquima pulmonar que se produce en pacientes hospitalizados por más de 48 horas después de la admisión y que está relacionada a la ventilación mecánica¹⁴. Los resultados encontrados en el presente estudio, muestran que la distribución de neumonía comunitaria fue del 41.2%, un 36% neumonía asociada a ventilación mecánica y un 13.4% de casos de neumonía hospitalaria; cabe señalar que la frecuencia de la NAVM, es mayor a la reportada a nivel mundial.

Frantzeskaki en 2018, determinaron que el riesgo de adquirir NAVM es del 3% por día durante los primeros 5 días y se reduce al 1% por día para los días siguientes ⁵. En el actual estudio, en relación a la evolución de los pacientes con estancia en urgencias con AMV que desarrollaron NAMV se encontró: variación desde 2 días hasta 20 días con AMV y de ellos el 31.4% estuvo dentro de los primeros cinco días de NAVM.

Aykac en 2017, mencionan que una alta sospecha de NAVM se ve asociada a una temperatura corporal elevada, entendiéndose este signo vital como un reflejo en la termorregulación corporal secundario a la presencia de un patógeno a nivel pulmonar, con el fin de frenar la proliferación bacteriana ¹¹. De los resultados obtenidos en el presente estudio, se observó que el 74% de los pacientes presentaron temperatura corporal elevada lo cual corresponde a lo mencionado en el estudio de Aykac et. al., y solo el 11.4% (4 pacientes) presentaron normotermia.

Cabrini en el 2018, relacionan la importancia de una pronta intubación en aquellos pacientes que presentan traumatismos cráneo-encéfalicos y cráneo-faciales, estos pacientes, requieren de manera inmediata una oxemia adecuada, porque a menudo presentan insuficiencia respiratoria aguda severa, inestabilidad hemodinámica e ingestión reciente de alimentos, lo cual aumenta la probabilidad del desarrollo de NAVM ⁶. En el estudio realizado en el hospital Rovirosa, el diagnóstico estuvo relacionado en un 71.4% a traumatismos cráneo-encefálico severo y un 20% con trauma cráneo-facial. Por su condición se requirió de intubación endotraqueal en el servicio de urgencias y con los riesgos implícitos para el desarrollo de NAVM.

Hashemi, et al, en 2017, observaron que todos los pacientes que no tenían signos de neumonía en el momento de la intubación y desarrollaron un nuevo infiltrado en la radiografía del tórax después de 48 horas de OI, junto con al menos dos de los síntomas, entre ellos fiebre, hipotermia, leucocitosis, leucopenia o presencia de secreciones purulentas pulmonares, se consideraron casos de NAVM ¹⁵. Coincide con los resultados obtenidos en el estudio realizado en el Hospital Dr. Rovirosa. los pacientes con NAVM, todos presentaron infiltrados neumónicos después de las 48 horas de hospitalización en el área de urgencias.

Conclusiones

El desarrollo de NAVM, está relacionado con el tiempo de exposición a la orointubación. Los signos clínicos y los cambios radiográficos, son relacionados a la sospecha de este tipo de neumonía y prácticamente en la totalidad de los casos, presentaron diagnósticos de ingreso relacionados a algún tipo de traumatismo.

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INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO

Autora para la correspondencia: Isael Solórzano-Martínez. Secretaria de salud del estado de Tabasco. Universidad Juárez Autónoma de Tabasco, México. E-mail: isael_bosques@hotmail.com