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Tania Gallart Aragón
Cierre precoz de ileostomía en cáncer de recto
INTRODUCCIÓN:
El uso de la ileostomía en el cáncer de recto tras neoadyuvan-
cia (radioterapia), nos permite la protección de la anastomosis. Sin
embargo, las ileostomías no están desprovistas de inconvenientes,
ya que suponen una disminución de la calidad de vida de los pacien-
tes, alterando su imagen corporal, su estilo de vida y sexualidad y
presentan una morbimortalidad no despreciable: alteraciones hi-
droelectrolíticas, hernia paraestomal, fístula intestinal, alteraciones
cutáneas… Además los pacientes que reciben tratamiento adyu-
vante ven prolongado el intervalo de tiempo entre la realización del
estoma y la cirugía de reconstrucción, a veces durante meses (1,3).
Si realizamos un cierre precoz de la ileostomía, previo al tra-
tamiento adyuvante (al mes de la cirugía rectal) se reducen las
tasas de complicaciones, descendiendo la morbimortalidad, esto
se traduce en una reducción de la estancia hospitalaria y el coste
sanitario y mejora en la calidad de vida de nuestros pacientes.
La evaluación de la calidad de vida del paciente permite el
análisis de la eficacia de las intervención sobre la salud, el cono-
cimiento de dicha calidad de vida, y la mejora de la misma, nos
permite mejorar en nuestro plan terapéutico y conocer las impli-
caciones económicas del proceso asistencial (2,4).
MATERIAL Y MÉTODOS:
Se realizó un estudio retrospectivo. Los datos fueron recogi-
dos a partir de un archivo histórico de los pacientes intervenidos de
forma programada en el Servicio de Cirugía General. Se incluyeron
a todos los pacientes sometidos a cierre de ileostomía en Hospital
San Cecilio de Granada, en la Unidad de Coloproctología, en un pe-
riodo comprendido entre 1 de enero de 2012 a 31de diciembre de
2013. Los parámetros analizados fueron: datos sociodemográficos,
antecedentes personales, intervención quirúrgica, complicaciones
postoperatorias, reingresos, coste sanitario, estancia media de in-
greso, requerimiento de aporte nutricional y test de calidad de vida
GIQLI (Gastrointestinal Quality of Life Index),( 21 )(el cual valora el
bienestar gastrointestinal, físico, mental y social).
Se ha considerado cierre de ileostomía precoz cuando se ha
realizado a la cuarta semana postoperatoria y tardío cuando se
realiza tras finalizar la adyuvancia.
Se procedió al cierre del estoma cuando los pacientes cum-
plían los siguientes criterios: ausencia de infección local o sistémi-
ca, ausencia de complicaciones de la cirugía rectal, funcionamien-
to normal del estoma y ausencia de fuga anastomóstica.
Todos los pacientes fueron intervenidos de forma progra-
mada y con anestesia general. Además, todos recibieron profi-
laxis antibiótica con cefazolina previa a la cirugía. La vía de abor-
daje fue incisión periestomal, se realizó desinserción de la ileosto-
mía y refrescamiento de los bordes. La anastomosis se realizó en
47 casos de forma manual, con material reabsorbible mediante
puntos sueltos extramucosos y en 8 casos de forma mecánica con
GIA® 60. Los pacientes fueron dados de alta médica hospitalaria
cuando existió integridad del tránsito gastrointestinal (comproba-
ción mediante estudio radiológico) y ausencia de complicaciones
graves inmediatas.
Análisis estadístico
La comparación entre los dos grupos de estudio se realizó
mediante un test de ANOVA para las variables cuantitativas y la
prueba Ji2 de Pearson o exacta de Fisher para variables cualitativas.
Se consideró como significación estadística una p inferior a 0,05.
RESULTADOS:
El número total de pacientes estudiado fue de 55, de los
cuales 28 pacientes tuvieron un cierre precoz y 27 cierre tardío.
Del total de la muestra 41 (74,54%) eran varones y 14 (25,45%)
mujeres. La edad media era de 63,83 años. El riesgo anestésico-
quirúrgico según la clasificación de ASA (American Society of
Anesthesiologists): el 49,4% de los pacientes fueron ASA II, el
14,6% ASA III y el 36% ASA I. El 16 % de los pacientes sufrieron
complicaciones quirúrgicas, siendo la más frecuente la infección
de la herida quirúrgica: 4,2 %.
Los resultados de la las diferencias entre los grupos están
detallados en la Tabla 1.
DISCUSIÓN:
Las complicaciones en la cirugía colorrectal, han ido dismi-
nuyendo progresivamente, gracias a la creación de unidades es-
pecializadas. Una de las complicaciones más temidas en la cirugía
colorrectal es la dehiscencia anastomótica (3,5,6). La realización
de un estoma ha demostrado ser la única medida preventiva para
disminuir la morbi-mortalidad de dicha complicación, no evitán-
dola, pero si descendiendo su impacto y el número de reinterven-
ciones (14,15).
El cirujano debe tener en cuenta el beneficio potencial de
la ileostomía para la protección de la anastomosis y los inconve-
nientes de la misma, uno de los más importantes es la implicación
sobre la calidad de vida del paciente (5,8,9).
Actualmente existe cierta controversia en cuanto al inter-
valo de tiempo óptimo entre la creación del estoma y su cierre.
Dicho cierre se debe realizar, según la literatura, cuando la integri-
dad de la anastomosis sea verificada, clínica o radiológicamente
(7,10). Existen varias pruebas que nos pueden permitir la com-
probación de la integridad de la anastomosis rectal, determinan-
do posibles complicaciones como estenosis o fugas: radiología
con gastrografín, prueba que se realizó en nuestro estudio (17).
Otro de los puntos de discusión es el tipo de anastomosis a
realizar en el cierre de la ileostomía, existen grupos que defien-
den una menor tasa de complicaciones asociadas a la anasto-
mosis mecánica frente a la manual (6,9,11), sobre todo de obs-
trucción intestinal. Sin embargo, otros estudios, no encuentran
ningún tipo de diferencias (12). En nuestro estudio el predominio
es de anastomosis manuales.
Al ser menor la estancia operatoria con el cierre precoz de
ileostomía se produce un descenso del coste sanitario del 20%,
dato que se corresponde con la literatura (11,13,20).
Cuando se ha procedido al cierre de la ileostomía de forma
precoz el paciente es valorado de forma individual y diaria. Uno
de los aspectos fundamentales es la restauración del tránsito gas-
trointestinal y el aporte nutricional del paciente, comprobándo-
se en nuestro estudio que es más temprana cuando el cierre es
precoz (16,18,19), asociando a esto el tiempo de hospitalización
Cierre precoz Cierre tardío Valor p
Días estancia hospitalaria
(media)
Complicaciones (16%del
total)
11,87
14,96
0,03
Íleo postoperatorio (%)
18,33 % 65,3 %
0,18
Calidad de vida
(bienestar total, %)
61,2% 33,44%
0,02
Valores expresados como media y porcentajes absolutos.
Significación estadística, p<0,05.
Tabla 1. Resultados de las diferencias entre los grupos de estudio.