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Ana Margarita Cantero Macedo
Síndrome de Lemierre, una complicación grave de la sinusitis aguda
Se completa estudio con radiografía de tórax y abdomen sin
hallazgos reseñables.
Ante la sospecha de sinusitis complicada se opta por realizar
TAC craneal que pone de manifiesto engrosamiento del pilar amig-
dalino izquierdo sin apreciarse colección líquida abscesificada retro
o parafaríngea. En el seno maxilar izquierdo, esfenoidal y celdas et-
moidales izquierdas: niveles líquidos de secreciones que se realza-
ban con contraste en su interior. En el senomaxilar derecho y celdas
etmoidales derechas: secreciones pero sin realce mucoso, en seno
frontal derecho se visualiza estructura con contenido mucoso que
tenía aspecto de concha bullosa sobreinfectada. Además trombosis
de la vena yugular interna desde el agujero rasgado y de la vena
yugular externa. En la órbita: ingurgitación de la vena oftálmica su-
perior y aumento de la densidad de la grasa retroorbitaria secunda-
ria al componente inflamatorio. También afectación de glándulas
submandibular y parótida izquierdas (aumento de tamaño e hipo-
densidad) y del paquete muscular masticador.
Este conjunto de hallazgos descritos se corresponde con
una faringoamigdalitis y sinusitis aguda complicada debido a la
presencia trombosis de las venas yugulares y extensión del com-
ponente inflamatorio a la grasa retroorbitaria, compatible con un
Síndrome de Lemierre (Figuras 1 y 2).(1)
A las tres horas, a pesar del inicio de antibioticoterapia de
amplio espectro, y anticoagulantes a dosis terapeúticas, se produ-
ce empeoramiento clínico, con deterioro del nivel de conciencia
(Glasgow: 3 puntos), midriasis arreactiva bilateral, y necesidad de
intubación orotraqueal, también alteraciones analíticas: hemog-
lobina 13.3 g/dl, hematocrito 41.2%, leucocitos 7.8 mil/mm3 (con
predominio de neutrófilos 92%) y plaquetas 40.000. En la bioquí-
mica aumento de LDH hasta 710 UI/l.
Ante esta situación, se comenta el caso con U.C.I. y ORL de
guardia que indica cirugía endoscópica nasal, que confirma la ocu-
pación del seno maxilar, etmoidal y frontal izquierdos por material
purulento y el cornete medio izquierdo bulloso, con presencia de
coágulos en su interior.
Tras la intervención y ante la persistencia del bajo nivel de
conciencia se repite TAC craneal para descartar edema cerebral
con resultados de: hemorragia subaracnoidea en cisura de Silvio
derecha, con sangre intraventricular y colección líquida y hema-
toma subcutáneo en el lado izquierdo además de la ocupación de
los senos maxilares, etmoidales y frontales.
Tras esto, se avisa a neurocirugía, que realiza drenaje ven-
tricular externo del lado derecho. Como hallazgo intraoperatorio
destaca la presencia de líquido cefalorraquídeo turbio. El paciente
fallece horas después en UCI.
Revisando los hemocultivos posteriormente, se aisló
Peptos-
treptococcus Spp
, sensible a penicilina y resistente a clindamicina
y metronidazol.
DISCUSIÓN:
El síndrome de Lemierre afecta principalmente a adultos jó-
venes siendo su incidencia es de 3.6 casos/millón de habitantes/
año. (4)
Debemos sospechar un síndrome de Lemierre ante un pacien-
te que presente un proceso infeccioso orofaríngeo, con fiebre, mal
estado general y tumefacción dolorosa de la cara lateral del cuello.
(
(5)
)
Puede haber además trismus, síndrome de Horner y parálisis
de pares craneales bajos (III, V, VI). Una de las complicaciones más
frecuentes suelen ser los embolismos sépticos a distancia, donde el
pulmón suele ser el órgano más afectado.
El diagnóstico es clínico acompañado de pruebas radiológicas.
La TAC con contraste es la prueba complementaria de elección.(6)
La ecografía doppler también puede detectar trombosis de la vena
yugular interna.
Es posible que la trombosis ocurra en diferentes venas de crá-
neo o cuello, por lo que la ausencia de trombosis en la vena yugular
interna, no excluiría su diagnóstico. La radiografía simple ayuda si
sospechamos afectación del parénquima pulmonar provocadas por
embolias sépticas.
En el hemocultivo, el aislamiento del microorganismo gram-
negativo
Fusobacterium necrophorum
, se considera un criterio
diagnóstico. Sin embargo, hasta en un 30% de ocasiones se pue-
den aislar otros, como
F. nucleatum
,
F. prausnitzii
,
Bacteroides sp
,
Streptococcus sp
o
Eikenella corrodens
. También es posible que
no se aíslen otros microorganismos debido al uso previo de anti-
bióticos.(7)
Si existe sospecha fundada del síndrome, se recomienda el
inicio del antibiótico de forma precoz sin esperar confirmación,
pues el retraso en el tratamiento conlleva un peor pronóstico. Ade-
más debe ser un tratamiento prolongado (al menos 6 semanas) y a
dosis elevadas. (8)
El metronidazol ha sido el tratamiento de elección en el ma-
nejo de infecciones por este germen, pero se recomienda acompa-
ñarlo de un inhibidor de la beta-lactamasa, carbapenem o moxi-
floxacino + metronidazol/clindamicina con el objetivo de cubrir gér-
menes anaerobios y gram-negativos. Los estudios antimicrobianos
Figura 1. Mala neumatización de los senos en la proyección
de Waters.
Figura 2. Proyección axial de TAC tras drenaje ventricular.