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caso clínico
SUPLEMENTO
Sociedad Andaluza
de Angiología y Cirugía Vascular
Actual. Med.
2017; 102: (801). Supl. 10-36
arteriovenosa. La clínica que se puede apreciar en un traumatis-
mo con lesión vascular y FAV es variada: hemorragia, masa pulsa-
til, signos de isquemia distal, ausencia de pulsos, lesión nerviosa,
soplo continuo en maquinaria y frémito palpable. Por el contra-
rio, el paso del tiempo originará: dilatación arterial proximal; sig-
nos locales de hipertensión venosa de la extremidad; signos de
insuficiencia cardíaca y signos de isquemia distal desde una clau-
dicación a úlceras isquémicas (Baril 2007, Gutierrrez 2007)
El diagnóstico se puede realizar mediante estudio ecográfi-
co que nos puede confirmar las sospechas clínicas y delimitar la
localización de la lesión. Pero se debe de apoyar en la angiotomo-
grafía y en la arteriografía para poder planificar adecuadamen-
te un tratamiento quirúrgico. El desarrollo morfológico simple o
complicado con dilataciones seudoaneurismáticas es variado con
diferentes presentaciones. En este sentido las FAV traumáticas
pueden ser:
• Tipo 1: comunicación simple entre arteria y vena.
• Tipo 2: comunicación con interposición de un pseudoa-
neurisma.
• Tipo 3: comunicación arteriovenosa y aneurisma arte-
rial.
• Tipo 4: aneurisma arterial más saco aneurismático en
comunicación con la fístula.
• Tipo 5: saco aneurismático proximal o distal a la fístula.
• Tipo 6: FAV dentro de un saco aneurismático(2).
El tratamiento quirúrgico convencional tiene como objetivo
desconectar la unión arteriovenosa y mantener la perfusión dis-
tal. Consiste en un abordaje proximal y distal de los vasos afecta-
dos, separación y eliminación de la comunicación arteriovenosa
y reconstrucción de la continuidad arterial mediante diferentes
procedimientos, desde una plastia venosa hasta un puente au-
tólogo o protésico. La lesión venosa se suele reparar con una ve-
norrafia lateral, pero también puede precisar un parche venoso
o la interposición de un injerto según los casos. La hipertensión
venosa de los tejidos vecinos a la lesión, la dilatación arterial y
venosa de los vasos implicados y la anatomía distorsionada difi-
cultan la disección de la zona con hemorragias que originan una
morbilidad importante.
Por el contrario un planteamiento endovascular nos permi-
te un abordaje alejado de la lesión, evitando una disección direc-
ta de la zona afectada disminuyendo las complicaciones. El trata-
miento endovascular se puede realizar mediante embolización de
las FAV que afectan a arterias secundarias de menor calibre, y con
stents recubiertos en arterias principales. En los años 90 cuando
se describieron los primeros casos tratados de esta forma, se ha-
blaba de su implantación en el futuro. Dos décadas después el
desarrollo de nuevos materiales endovasculares y la difusión e
instalación de las infraestructuras necesarias en los servicios de
cirugía vascular han logrado que se utilicen de forma natural y
rutinaria en el presente (3,4,5).
Los estudios comparativos entre ambos procedimientos
muestran como el tratamiento endovascular se acompaña de los
mismos resultados con un morbilidad y mortalidad menores (6).
La mayoría de los autores presentan las técnicas endovascualres
como una alternativa a la cirugía convencional. En los últimos
años los resultados del tratamiento endovascular han originado
que se utilicen cada vez más, y que se consideren como primera
línea de tratamiento. (4,5).
El análisis realizado por Harkin sobre el tratamiento de los
traumatismos vasculares recomienda con un nivel de evidencia
IIB que los tratamientos endoluminales como embolización y
stents recubiertos son efectivos en los traumatismos aórticos to-
racoabdominales y también en los vasos proximales de las extre-
midades, acompañándose de una menor morbilidad y mortalidad
que el tratamiento quirúrgico convencional(7).
El desarrollo y la utilización de stents recubiertos en diferen-
tes y variadas localizaciones es una práctica habitual en la mayo-
ría de los servicios de cirugía vascular. Cada día hay más autores
que piensan que el tratamiento endovascular de los traumatis-
mos vasculares independientemente de su etiología debe ser la
primera opción para ofrecer al paciente. Si conseguimos resolver
la lesión con éxito, además tendremos una morbimortalidad muy
bajas. En el caso de no resolver el problema con las técnicas en-
dovasculares, éstas no entorpecen ni empeoran las técnicas qui-
rúrgicas convencionales, que siempre podremos utilizar (8,9,10).
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.
Baril DT, Denoya PI, Ellozy SH, et al. Endovascular repair of
a traumatic arteriovenous fistula 34 years after the injury:
report of a case. Surg Today 2007;37:78-81.
2.
Gutierrez Carreño AR, Sanchez Fabela C, Sigler Morales L,
et al. Trauma vascular con fístulas arteriovenosas. Rev Mex
Angiol 2007;35(4):190-197.
3.
Marin ML, Veith FJ, Panetta TF et al. Percutaneous
transfemoral insertion of a stented graft to repair a traumatic
femoral arteriovenous fistula. J Vasc Surg 1993;18:299-302.
4.
Branco BC, Boutrous ML, DuBose JJ et al. Outcome
comparison between open and endovascular management
of axillosubclavian arterial injuries. J Vasc Surg 2016;63:702-9.
5.
Chopra A, Modrall JG, Knowles M et al. Uncertain patency of
Figura 3: Angiotomografía de control con permeabilidad del stent y
desaparición de la fístula arteriovenosa.