Original
Cáncer de endometrio en el hospital Francesc de Borja de Gandía: Evolución y resultados
Endometrial cancer at Francesc de Borja Hospital in Gandía: clinical evolution and results
Actual. Med. 2018; 103: (805). 141-146 DOI: 10.15568/am.2018.805.or05
Enviado: 17-12-2018
Revisado: 20-12-2018
Aceptado: 28-12-2018
RESUMEN
Se ha realizado una revisión de todos los casos de carcinoma endometrial entre los años 2014 y 2018 en el Hospital Francesc de Borja de Gandía, con el objetivo de conocer datos como la edad al diagnóstico, los factores de riesgo más frecuentes, el motivo de consulta, tipo y grado histológico del tumor, estadificación previa a la cirugía, estadificación postquirúrgica, tratamiento y evolución clínica.
Palabras clave: cáncer de endometrio, estadificación, tratamiento.
ABSTRACT
A review of all cases of endometrial carcinoma between 2014 and 2018 was carried out between 2014 and 2018 at Francesc de Borja Hospital, in Gandía (Spain), with the aim of knowing data such as age at diagnosis, the most common risk factors, the most common reasons for consultation, type and histological grade of the tumor, staging prior to surgery, postoperative staging, treatment and clinical evolution.
Keywords: endometrial cáncer, cáncer staging, treatment.
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INTRODUCCIÓN
El cáncer de endometrio es el tumor maligno más frecuente del tracto genital femenino en España y el segundo en mortalidad tras el cáncer de ovario (1).
Su incidencia es de 5.9 por 100.000 mujeres (5.473 nuevos casos al año) y suele aparecer en mujeres >50 años. En mujeres más jóvenes se deberá descartar predisposición familiar, como el síndrome de Lynch. (1,2)
Son varios los factores de riesgo, expuestos en la tabla 1:
Tabla 1. (Oncoguía SEGO: Cáncer de Endometrio 2016)
La evolución, el pronóstico y la supervivencia dependen del tipo de tumor (I o II), del grado histológico (G1, G2, G3), del estadio en el momento del diagnóstico/ tratamiento quirúrgico y de la presencia o no de factores de mal pronóstico.
Según la clasificación clínico-epidemiológica de Bokhman (3), se distinguen dos tipos histológicos. El tipo I es el Adenocarcinoma de tipo endometrioide, relacionado con la exposición a estrógenos y a la obesidad, siendo por tanto hormonodependiente. Su evolución es lenta y su pronóstico favorable.
El tipo II corresponde a los carcinomas de tipo seroso y de células claras (incluyendo carcinosarcomas), sin relación con la exposición a estrógenos y sin respuesta a tratamiento hormonal. Son tumores de alto grado, de evolución más agresiva, con peor pronóstico y que suelen diagnosticarse en estadios más avanzados. (3)
El grado histológico de la FIGO (4) diferencia 3 tipos (tabla 2)
Tabla 2. Sistema de gradación de la FIGO para el adenocarcinoma de endometrio
La estadificación del cáncer de endometrio es quirúrgica, sin embargo, se recomienda hacer valoración de estadificación clínica con pruebas de imagen, de cara a plantear un tratamiento u otro.
El TC abdomino pélvico no es útil para la valoración de infiltración miometrial y únicamente se recomienda si hay sospecha de estadios avanzados para valorar enfermedad extrapélvica. La resonancia magnética nuclear (RMN) se recomienda en sospecha de estadios iniciales para valorar la infiltración miometrial y en pacientes inoperables para valorar el estadio y adecuar volúmenes para la radioterapia (5,6).
Según la clasificación de la FIGO 2009 (4), existen hasta 4 estadios (tabla 3)
Tabla 3. Estadificanción FIGO 2009.
Los factores de mal pronóstico (importantes para valorar el tratamiento primario y adyuvante) se exponen en la tabla 4.
Tabla 4. Factores de mal pronóstico (6)
A la hora de decidir el tratamiento, es importante clasificar a las pacientes en riesgo bajo, intermedio, alto, avanzado o metastásico (tabla 5).
Tabla 5. Grupos de riesgo para guiar el tratamiento (6). IELV: invasión del espacio linfovascular
El tratamiento del cáncer de endometrio tipo 1 se basa en la cirugía, siendo la base del tratamiento quirúrgico la histerectomía total con doble anexectomía, que puede realizarse vía abdominal o laparoscópica. En estadios iniciales de bajo riesgo no es necesario hacer linfadenectomía. En estadios avanzados e iniciales de alto riesgo, la linfadenectomía pélvica y aorto-cava es obligatoria. En estadios iniciales de riesgo intermedio se considera opcional. En casos de afectación ganglionar confirmada sí está recomendada.
Tras la cirugía, se valorará la necesidad de tratamiento adyuvante siguiendo el siguiente algoritmo (Tabla 6) (6)
Tabla 6. Algoritmo para valorar la necesidad de tratamiento adyuvante
MATERIAL Y MÉTODOS
Se ha realizado una revisión de casos con diagnóstico de Carcinoma de endometrio en el Hospital Francesc de Borja (Gandía) entre los años 2014 y 2018 (ambos inclusive).
Se han hallado un total de 71 pacientes con esta patología, con una media de 14 casos por año (Tabla 7).
Teniendo en cuenta que nuestra área sanitaria representa una población femenina de 89.025 mujeres, la incidencia en nuestro centro fue de 15,7 por 100.000 mujeres.
Tabla 7. Número de casos por año
RESULTADOS
Anamnesis:
La media de edad al diagnóstico fue de 68.5 años, siendo la más joven de 45 años y la mayor de 92 años (Figura 1)
Figura 1. Edad al diagnóstico.
Un 40.8% de las pacientes habían tenido dos partos previos y un 21.1% tres partos previos. Únicamente el 12.7% fueron nulíparas.
45 pacientes (63,4%) presentaban un IMC > 24, siendo de entre 25 y 34 en 25 pacientes y superior a 34 en 20 de ellas (Figura 2)
Figura 2. IMC al diagnóstico
Un 64,8% de las pacientes eran hipertensas y un 26,8% diabéticas.
Seis pacientes tenían antecedente de cáncer de mama y, de ellas, dos (2,8%) estaban en tratamiento con tamoxifeno en el momento del diagnóstico.
Motivo de consulta:
67 pacientes (94,4%) consultaron por sangrado postmenopáusico. Dos pacientes por alteraciones menstruales en la peri-menopausia, una paciente por anemia y otra por hallazgo de imagen ecográfica compatible con pólipo en una revisión por útero miomatoso.
Diagnóstico:
En la tabla 8 se expone el tipo y grado histológico tras biopsia endometrial.
Tabla 8. Tipo y grado histológico tras biopsia endometrial
Estudio de extensión:
Se realizó RMN a 60 pacientes. En una paciente con obesidad mórbida fue imposible realizar RMN y se recurrió al TC. En 10 pacientes no pudimos obtener prueba de imagen previa a la cirugía. Una de ellas necesitó cirugía urgente por hemorragia grave, en 3 no se consideró necesario al disponer de un resultado anatomopatológico benigno o atípico y en 4 se perdió el seguimiento al ir a hospitales privados.
En la siguiente tabla se exponen los estadios previos a la cirugía por prueba de imagen (tabla 9) (Figura 3).
Tabla 9. Estadios previos a la cirugía por pruebas de imagen.
Figura 3. Estadios previos a la cirugía por pruebas de imagen
Cirugía VS tratamiento paliativo
Se intervino a 63 pacientes (88.8%), 26 por laparotomía y 31 por laparoscopia. 6 pacientes fueron operadas en centros privados.
8 pacientes no fueron intervenidas. Las causas fueron edad avanzada (dos pacientes), obesidad mórbida + tumor renal concomitante (1 paciente), estadio III + cáncer anal (1 paciente), estadio III + TEP (1 paciente) y estadio IV (3 pacientes).
En nuestro hospital se intervino a 35 pacientes (55.5% del total de intervenidas), 20 vía laparoscópica (57.1%) y 15 vía laparotómica (42.9%). Fueron derivadas a Hospitales de tercer nivel un total de 22 pacientes.
De las 63 pacientes intervenidas, conocemos la anatomía patológica definitiva de 59 pacientes.
En la siguiente tabla se muestra el estadio postquirúrgico definitivo (tabla 10).
Tabla 10. Estadio postquirúrgico definitivo.
¿Coincide el estadio previo a la cirugía por pruebas de imagen con el estadio postquirúrgico definitivo?
En la siguiente tabla se muestra el número de pacientes en cada estadio antes y después de la cirugía (tabla 11)
Tabla 11. Estadio antes y después de la cirugía.
Tratamiento complementario
De las pacientes intervenidas, 25 (42%), no necesitaron tratamiento adyuvante y 34 (58%) sí lo precisaron.
De las pacientes no intervenidas, 5 (estadios III y IV) necesitaron tratamiento paliativo.
Los tratamientos que se emplearon se recogen en la tabla 12 y en la Figura 4.
Tabla 12. Tratamientos complementarios empleados.
Figura 4: Tratamientos complementarios empleados
5 pacientes no recibieron tratamiento a pesar de estar indicado:
2 de ellas en estadio IV con mal estado general; 1 en estadio IB G1, por éxitus de causa cardiaca a los 3 meses de la cirugía, 1 en estadio IIIB G1 por enfermedad psiquiátrica grave y 1 paciente en estadio IB G3 que rechazó tratamiento por antecedente de melanoma.
5 pacientes recibieron tratamiento adyuvante aunque de inicio no estaba indicado:
1 en estadio IA G1 con factores de mal pronóstico; 1 en estadio IA G1 + carcinomatosis peritoneal; 2 pacientes en estadio IA G2 con factores de mal pronóstico y 1 en estadio IA G2 + carcinomatosis peritoneal.
Evolución clínica (Figura 5)
Figura 5: Evolución clínica de las pacientes
47 pacientes (66.2%) evolucionaron favorablemente. 1 paciente (1.4%) sufrió progresión de enfermedad, 5 (7%) se encuentran en actual tratamiento de radioterapia/quimioterapia y desconocemos la evolución de 3 pacientes (4.2%).
8 pacientes fallecieron por progresión de enfermedad (11.3%), mientras que en 7 de ellas el éxitus fue por otras causas (9.9%): 4 por cardiopatía y 3 por otros tumores.
En la siguiente tabla se muestran las características de las pacientes fallecidas, el tratamiento adyuvante recibido y su supervivencia en meses desde el diagnóstico.
Tabla 13. Pacientes fallecidas.
DISCUSIÓN
Según bibliografía, la mayor parte de los casos de carcinoma de endometrio se diagnostican en edades superiores a 55 años, siendo solo un 25% de edad inferior. En nuestra revisión, sólo un 16% de las pacientes fueron menores de 55 años (Figura 6).
Figura 6: Pacientes diagnosticadas de cáncer de endometrio con edad < 55 años en nuestro centro y según bibliografía
Entre los factores de riesgo, destacamos el sobrepeso, la obesidad y la hipertensión. A pesar de que la nuliparidad se considera factor de riesgo, en nuestro estudio tan solo un 12.7% fueron nulíparas.
El sangrado vaginal en la peri/postmenopausia es el signo principal de sospecha. Ante ello, es necesaria la realización de ecografía TV, y en el caso de sospecha ecográfica, se recomienda realizar biopsia de endometrio (5).
La prueba de imagen de elección para la estadificación clínica es la RMN, útil de cara a plantear el tipo de tratamiento individualizado. Esta prueba en nuestro centro ha demostrado una ligera infravaloración del estadiaje prequirúrgico. En 10 de nuestras pacientes (16%), la prueba de imagen orientó a un mejor pronóstico del que realmente fue tras la cirugía.
El gold standard del tratamiento en estadios de buen pronóstico es la cirugía (en nuestra revisión se intervino a un 88.8 %) En pacientes inoperables se optará por tratamientos coadyuvantes: radioterapia, quimioterapia y tratamiento paliativo.
CONCLUSIONES
Durante los años 2014 y 2018 en el Hospital Francesc de Borja de Gandía, diagnosticamos una media de 14 nuevos casos de carcinoma de endometrio por año.
Teniendo en cuenta la incidencia de la población general (5.9 por 100.000 mujeres), la nuestra es ligeramente superior: 15,7 por 100.000 mujeres. La media de edad al diagnóstico en nuestro centro fue de 68,5 años. Tan solo un 12,7% de las pacientes eran nulíparas.
Destacamos como factores de riesgo la HTA y la obesidad. El 94,4% de consultas se realizaron por sangrado postmenopáusico. Tras la biopsia endometrial, histológicamente un 74,7% fueron adenocarcinomas de endometrio G1 o G2. El estudio de extensión se realizó con RMN. Tras esta revisión, en nuestra casuística, podemos concluir que la RMN infravalora ligeramente el estadio prequirúrgico.
Fueron candidatas a tratamiento quirúrgico un 88.8% de las pacientes. Un 58% de las pacientes requirieron tratamiento adyuvante. Un 66,2% de nuestros casos tuvieron una evolución favorable, siendo la tasa de éxitus de un 11%.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, Parkin DM, Forman D, Bray, F. GLObOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC.
- Soliman PT, Oh JC, Schmeler KM, et al. Risk factors for young premenopausal women with endometrial cancer. Obstet Gynecol 2005; 105:575
- Bokhman JV. Two pathogenetic types of endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1983;15(1):10-7.
- Pecorelli S. FIGO Committee on Gynecologic Oncology. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix and endometrium. Int J Gyneaecol Obstet 2009; 105: 103-104.
- Luomarante A, Leminen A and Loukavaara M. Magnetic Resonance Imaging in the assessment of high risk features of endometrial carcinoma. A meta-analysis. Int J Gynecol Cancer 2014.
- Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Prog Obstet Ginecol. 2017;60(3):274-302.
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Autor para la correspondencia: Alicia Soriano Payá. Servicio de Ginecología. Hospital Francesc de Borja. Avinguda de la Medicina, 6 46702 Gandia. Valencia
