INTRODUCCIÓN

La miocardiopatía isquémica  (MI)  se  define  como el síndrome clínico provocado por un aporte ineficiente de oxígeno  al miocardio (Figura 1) (1,2). La manifestación clínica de esta patología puede variar, entre la enfermedad coronaria crónica estable, los síndromes coronarios agudos con o sin elevación del segmento ST y la angina variante o de Prinzmetal (1).

Figura 1. Esquema de obstrucción arterial coronaria

William Heberden describió esta patología como entidad clínica y llevó a cabo su asociación con la patología isquémica del corazón, denominándola como “angina pectoris”. A lo largo de la primera  mitad del siglo XX, numerosos cirujanos intentaron desarrollar la vascularización retrógrada de estas arterias desde la arteria aorta descendente (3).

En los últimos 50 años, la concepción y el tratamiento de la enfermedad isquémica miocárdica ha variado mucho. Esto se ha debido a  los  avances,  tanto  a nivel científico con la mejora de la  comprensión de la enfermedad, como con el desarrollo de técnicas novedosas que han posibilitado un diagnóstico precoz y un tratamiento efectivo (4). A nivel cardiológico, ha sido fundamental la implantación de unidades específicas de seguimiento y monitorización  de este tipo de pacientes. La cirugía vascular ha conseguido pasar de los injertos  realizados  con otras arterias del cuerpo a realizar una intervención percutánea con “stent” intracoronario, proceso mínimamente invasivo. Se reservan así los injertos con intervención quirúrgica para los casos más complejos (1). Todo esto ha mejorado el pronóstico de la gran mayoría de los pacientes, pero continúa siendo una de las enfermedades con mayor tasa de mortalidad (3).

Una  de  las condiciones intrínsecas como es el sexo, siempre ha marcado diferencias entre los pacientes. Esto se aprecia en la prevalencia, la morbimortalidad, los factores de riesgo, los mecanismos fisiopatológicos, la presentación clínica o el tratamiento. Estas diferencias se han podido poner de manifiesto  en algunos  estudios de cohortes, como el de Framingham, que lleva siguiendo a pacientes desde 1948 para evaluar diferentes factores de riesgo cardiovascular (5).

Por ello, el objetivo del presente trabajo es analizar las diferentes variables en función al sexo biológico que influyen  en esta  enfermedad,  y  que  son  claves para su diagnóstico, manejo y tratamiento terapéutico.

EPIDEMIOLOGÍA: PREVALENCIA Y MORBIMORTALIDAD

A pesar de los numerosos estudios que se llevaron a cabo hace unas décadas, como el estudio PANES (6), el estudio IBERICA (7), MONICA (8) o el de FRAMINGHAM (5), en los últimos años ningún estudio de esta envergadura se ha puesto en marcha.

Por los datos (tabla 1) consultados en el Instituto Nacional de Estadística (INE) (9) acerca de la población española en el año 2017, se pueden apreciar diferencias en cuanto a la distribución de las personas diagnosticadas de angina de pecho y el sexo.  En primer lugar, se observa cómo la prevalencia en las mujeres está presente en todos los grupos de edad. Sin embargo, en los hombres no es hasta la tercera década de la vida cuando suele desarrollarse, sufriendo un crecimiento exponencial al final de la quinta década de la vida. En las mujeres, esta variación se   observa notablemente en un rango de edad 10 años posterior al del hombre, probablemente asociada a la aparición de la menopausia, con una representación porcentual de 30% del total de casos en mujeres. Cabe destacar que existe un 20% menos de casos de MI en mujeres respecto a hombres según dichos datos.

Tabla 1. Elaboración propia a través de los datos obtenidos en el INE (9). Distribución del número de personas diagnosticadas con angina de
pecho o enfermedad coronaria en España en 2017, por géneros y grupos de edad (en miles).

Los datos del INE (tabla 2), informan que en el año 2018 la tasa de morbilidad hospitalaria (10) fue mayor en hombres que en mujeres, sobre todo en las denominadas “otras enfermedades isquémicas del corazón”, donde la diferencia de sexos tiene una diferencia significativa, siendo en hombres cinco veces mayor que en las mujeres.

Tabla 2. Elaboración propia a través de los datos obtenidos en el INE (10). Morbilidad hospitalaria en el año 2018: Tasas de Morbilidad
Hospitalaria por 100.000 habitantes.

El infarto agudo de miocardio (IAM) fue la patología que mayor morbilidad causó en las mujeres, con una tasa de hospitalización de 70 pacientes por cada 100.000 habitantes.

En 2018 en España, según fuentes del INE (11), la enfermedad cardiovascular continúa siendo la principal causa de muerte, representando el 28,3% de todos los fallecimientos, seguidas de los procesos oncológicos y respiratorios. La tasa de mortalidad estandarizada se encuentra en torno a 230,5 muertes por cada 100.000 habitantes.

Se puede apreciar como en los últimos años hay una tendencia descendente en la mortalidad general de estas patologías debida posiblemente a una prevención y a un tratamiento precoz, acompañada de innovaciones en las técnicas a los pacientes diagnosticados con esta patología (12, 13, 14).

DIFERENCIAS EN LOS MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS

Existen diferencias hormonales en los mecanismos reguladores de la enfermedad cardiovascular, ya sea en receptores hormonales, niveles de estrógenos o variaciones de niveles de hormonas a lo largo de las etapas de la vida. Todo esto deberá ser tomado en cuenta, especialmente, durante el embarazo, los tratamientos hormonales y la menopausia.  Antes de comenzar el estudio de cada uno de los puntos pormenorizado es necesario conocer el papel de los estrógenos sobre el sistema cardiovascular. A grandes rasgos, disminuyen el colesterol LDL y aumentan el HDL, lo que nos lleva a reducir el riesgo de formación de placas de ateroma (factor de riesgo principal). Por otro lado, disminuyen el daño oxidativo, reduciendo así una posible disfunción endotelial. Por último, favorecen la síntesis de óxido nítrico por el endotelio y disminuyen la de endotelina, induciendo vasodilatación (15).

La influencia hormonal en las mujeres varía a lo largo de la vida.  A continuación, se estudiarán cómo repercuten estas situaciones en relación con la presentación de la isquemia de miocardio.

Embarazo.

La MI es una de las causas de muerte maternal más común (16). Su prevalencia se ve aumentada debido a varios factores de riesgo, como son la maternidad a una edad superior a los 35 años, la obesidad, el tabaco, la diabetes mellitus (DM), la hipertensión arterial (HTA), la hiperlipidemia y antecedentes familiares. El embarazo es conocido por ser un proceso estresante, tanto para el cuerpo como para el corazón de la mujer. Existen indicios de que la mayoría de muertes por IAM durante el embarazo se podrían deber a los factores de riesgo antes mencionados, siendo la cara anterior del miocardio la zona más comúnmente afectada (17).

Tratamiento hormonal.

El tratamiento hormonal puede estar destinado a varios fines: desde paliar los síntomas de la menopausia, a tener una acción anticonceptiva o a tratar de mantener los niveles hormonales normales tras una ooforectomía. Sea cual sea su uso, se ha demostrado un descenso en la mortalidad por IAM, ya que, al mantener estables estas sustancias en sangre obtenemos la protección que se ha comentado anteriormente. Pese a esto, es necesario conocer que los tratamientos anticonceptivos hormonales no están recomendados en mujeres con trombofilia, ya que aumentan el riesgo de desarrollo de la misma (15).

El consumo a dosis altas de estrógenos se ha descrito como un alto factor de riesgo para desarrollar tromboembolismos venosos (TEV). Los fármacos que han demostrado tener un riesgo mayor son aquellos que poseen 50 μg de etinilestradiol.  Asimismo, se ha descrito que los anticonceptivos que contienen progestágenos de tercera generación aumentan el riesgo de 1,5 a 3 veces en comparación con los de segunda generación (18,19). Sin embargo, no existe riesgo de TEV con el uso de un progestágeno solo como la progestina, aunque es necesario vigilar de cerca a aquellas mujeres con HTA previa que usan estos fármacos (20). En cambio, las mujeres que reciben este tratamiento, pero en el contexto de un régimen terapéutico (no anticonceptivo), sí están expuestas a un riesgo mayor de trombosis, aunque no se sabe si está causado por el aumento de progestinas o por la edad avanzada que suelen tener aquellas que se someten a este procedimiento (21).

Menopausia.

Algunos de los síntomas más conocidos del descenso de la función ovárica son los sofocos y los sudores nocturnos. Estudios recientes sugieren que la severidad de estos síntomas se relaciona con la reducción de la vasodilatación y la hipertensión, que además podrían conducir a apnea del sueño factor de riesgo de calcificación coronaria. (15).

Además, hay que tener en cuenta que los estrógenos influyen sobre la serotonina, aumentando su transcripción, ampliando la actividad de su transportador y elevando la sensibilidad de sus receptores. Por esto, un descenso de los estrógenos, como ocurre en la menopausia, haría caer la actividad de la serotonina (22). Esto es de importancia, debido   a que la serotonina, mediante su unión al receptor 5-HT1A en SNC, disminuye los agonistas de la presión sanguínea y la frecuencia cardíaca.  Esta activación del receptor 5-HT1A frena la actividad neuronal, mediante la inhibición de la adenilato-ciclasa vía proteína G, inhibiendo así la transmisión del impulso nervioso a la neurona postganglionar y reduciendo la actividad simpática (23). Se ha observado que una actividad simpática excesivamente elevada en esta área se relaciona con fallo cardíaco e HTA.

FORMAS CLÍNICAS DE LA MIOCARDIOPATÍA ISQUÉMICA SEGÚN EL SEXO

La MI puede presentarse con una serie de signos y síntomas tales como dolor torácico, de brazo, de hombro, palpitaciones, disnea, fatiga, náuseas o sudoración, entre otros.

La presentación clínica en el sexo femenino difiere en aspectos concretos, como se ha podido comprobar en diferentes ensayos clínicos realizados. Frecuentemente, se presentaba en el sexo femenino inicialmente como angina de pecho, a diferencia de lo que ocurría en el sexo masculino. En estos últimos casi todos los casos debutaban con IAM y/o muerte súbita, comprobándose que el IAM se decantaba a favor de los hombres. Estos datos se vieron sustentados por el estudio de Framingham y el registro SAMII del Reino Unido (24, 25).

A pesar de que la mayoría de pacientes con IAM presentan dolor torácico típico, las mujeres suelen presentar dolor torácico atípico y síntomas equivalentes a la angina como disnea, debilidad, fatiga e indigestión. En comparación con los hombres, las mujeres son menos propensas a manifestar dolor torácico, en contraposición, de otros síntomas como dolor en brazo, cuello y mandíbula, disnea, náuseas e incluso vómitos (26).

Estas diferencias entre los cuadros clínicos en base al sexo, ya sea en la identificación de los síntomas isquémicos, las pruebas complementarias o la utilización del tratamiento óptimo, pueden desembocar en consecuencias perjudiciales como un diagnóstico erróneo, una revascularización tardía y unas tasas de mortalidad más altas (27).

TRATAMIENTO DE LA MIOCARDIOPATÍA ISQUÉMICA

Diferencias en la calidad del tratamiento.

Las principales diferencias en la calidad del tratamiento instaurado se deben a retrasos en la reperfusión, una revascularización menor, prevención farmacológica y rehabilitación cardiaca, fundamentalmente.

En primer lugar, las mujeres experimentaron un retraso de 30 minutos desde el inicio de los síntomas hasta la llegada hospitalaria respecto a los hombres (28). Esto se puede deber a una baja percepción social de que la mujer puede verse afectada por un IAM. Sólo el 39% de las mujeres, frente al 57% de los hombres, reconoce los síntomas del IAM, según el estudio ‘Hombres y mujeres ante un IAM, ¿actuamos diferente?’ presentado en el Congreso SEC de las Enfermedades Cardiovasculares 2017 (29). El tiempo desde la llegada del paciente con síntomas al hospital hasta el inicio de la intervención en mujeres jóvenes fue mayor respecto a los hombres, 67% vs 32% (30). Por otro lado, las mujeres fueron sometidas a un menor número de revascularizaciones, tras sufrir un IAM (30, 31). Así mismo, las mujeres jóvenes fueron sometidas en menor medida a una técnica de revascularización que los hombres. (28% vs 13%) (31).

Respecto a la prevención primaria, se ha observado que las mujeres tenían menos probabilidades de que se les midieran los factores de riesgo de MI. Asimismo, las mujeres jóvenes (de 35 a 54 años) tenían un 37% menos de probabilidades de que se les prescribieran los medicamentos recomendados por las guías (33, 34).

En cuanto al tratamiento farmacológico tras el síndrome coronario agudo (SCA), en el estudio CRUSADE se evidenció que las mujeres tenían menos posibilidades de recibir aspirina, IECAs y estatinas tras el alta hospitalaria, incluso después del ajuste por comorbilidades (que además son más altas en mujeres) (35). Sin embargo, los datos de Medicare demostraron patrones de prescripción similares en el momento del alta hospitalaria entre hombres y mujeres, pero informaron un 30% a 35% menos de adherencia a la medicación durante 12 meses después del IAM entre las mujeres negras e hispanas en comparación con los hombres blancos (36).

Finalmente, menos del 80% de las mujeres elegibles para entrar en los programas de rehabilitación fueron inscritas tras el alta (37). Además, también se ha observado que aquellas que sí fueron inscritas en RC mostraban una adherencia más baja al programa (38). Ciertos factores como la edad, los recursos personales, las bajas tasas de derivación médica y el bajo estímulo por parte de los profesionales médicos para participar en la rehabilitación parece explicar el porqué las mujeres están ausentes de este tipo de programas (39).

Diferencias en la respuesta al tratamiento médico.

Las diferencias específicas por sexo son limitadas debido a la baja inclusión de mujeres en estos ensayos, por tanto, los datos que serán expuestos a continuación deben interpretarse con precaución. Es especialmente preocupante la ausencia de estudios sobre mujeres ancianas en las que la prevalencia de SCA es más importante. Recientemente, se ha desarrollado una iniciativa editorial de señalar de forma explícita y detallada los datos y los resultados de la población femenina incluida en cada estudio (Grupo HEART) (40).

Por otro lado, es necesario destacar que a día de hoy las pautas actuales para las terapias de la MI no son específicas por sexo y se aplican de manera uniforme tanto a hombres como a mujeres (41). Esto no implica que los tratamientos aplicados sean erróneos, sin embargo, sería conveniente estudiar el grado de reproducibilidad de los efectos de los observados, en la mujer. No obstante, en ausencia de datos más precisos, aplicar los tratamientos que ya han probado cierta efectividad es la mejor opción.

La aspirina y otros antiagregantes plaquetarios son recomendados para el manejo del SCA y la prevención secundaria de la enfermedad arterial coronaria en hombres y mujeres. Según un meta-análisis en el que se comparaba el uso de antiagregantes, se observó una reducción de los eventos vasculares sin mayor reducción de los eventos coronarios en mujeres en comparación con los hombres (42). En tratamiento con clopidogrel, prasugrel o ticagrelor tampoco se han demostrado diferencias específicas por sexo (43, 44). El uso de estatinas en la prevención primaria de la enfermedad arterial coronaria ha demostrado ser igual de efectivas en hombres y mujeres (45, 46, 47).

La reducción de eventos cardiovasculares adversos por el uso de beta-bloqueantes post-infarto se presenta de igual manera en hombres y mujeres (26). Sin embargo, a pesar de esta evidencia, los beta- bloqueantes, están siendo usados en menor medida en la mujer (48). La razón de este suceso es que paradójicamente son a veces infrautilizados por sus efectos adversos en grupos de riesgo (49).

Diferencias en el tratamiento de revascularización. Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCACEST).

Actualmente no existen recomendaciones específicas por sexos en el uso de trombolíticos, es importante tener en cuenta que las mujeres tratadas con trombolíticos, tienen una mayor morbilidad y mortalidad asociada que los hombres, algo que se explica en parte porque las mujeres suelen presentar peores perfiles clínicos (edad, DM, HTA) cuando sufren el episodio cardiovascular (50).

Particularmente las mujeres tienen un mayor riesgo de sufrir complicaciones hemorrágicas tras la terapia trombolítica, en el estudio GUSTO-1, se observó que las mujeres tenían un riesgo hemorrágico 1.43 veces mayor que los hombres (50).

Por último, las mujeres frecuentemente presentan más contraindicaciones relativas a este tratamiento que los hombres, lo que hace que los profesionales sean más reacios a utilizar la terapia trombolítica en pacientes femeninas.

El ICP primario es actualmente el tratamiento de elección cuando está disponible. Las mujeres se beneficiarían en mayor medida de una ICP primaria, ya que se ha observado que el uso de ICP primaria prácticamente elimina el riesgo de hemorragia intracraneal (51).

El mayor beneficio de mortalidad de la ICP primaria en comparación con la terapia trombolítica se confirmó en el estudio de angioplastia GUSTO II- B, con la ICP primaria que previno 56 muertes en mujeres en comparación con 42 muertes en hombres por cada 1000 tratados (52).

Aunque la ICP primaria tiene un riesgo reducido de hemorragia intracraneal en comparación con la terapia trombolítica, las mujeres siguen teniendo un riesgo mayor de episodios hemorrágicos no relacionados con el sistema nervioso central.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

La MI presenta una elevada morbimortalidad tanto en hombres como en mujeres, pero la morbilidad ha experimentado un ligero descenso debido a los programas de diagnóstico precoz. La edad cada vez más avanzada de estos pacientes y el estilo de vida siguen condicionando tasas muy elevadas de mortalidad. Se ha podido apreciar que la prevalencia de la MI está siempre presente en la mujer a cualquier edad haciéndose mayor a partir de los sesenta años. Este aumento tan brusco puede estar causado por la menopausia, al verse disminuido el efecto protector que tienen los estrógenos a la hora de evitar la formación de placas de ateroma. Por ello, la terapia hormonal sustitutiva es una posible opción terapéutica siempre que no se presenten factores de riesgo de trombofilia, debido al riesgo trombogénico que esta presenta.

Los factores de riesgo son comunes mayoritariamente en el hombre y en la mujer, aunque se podría destacar en este último grupo de población las enfermedades crónicas inflamatorias o la dislipemia, que produce un riesgo mayor en las mujeres en comparación con los hombres, sobre todo tras la menopausia. A destacar que solo es mayor la prevalencia de la MI en mujeres   a partir de los 85 años, probablemente por su mayor esperanza de vida.

La presentación clínica de esta patología puede variar desde la angina de pecho hasta los síndromes coronarios agudos, aunque la presentación mayoritaria es de angina de pecho en las mujeres. Los síntomas principales en las mujeres son el dolor torácico atípico relacionado con la presentación clínica de la angina de pecho. Se ha podido comprobar cómo se produce un diagnóstico más tardío y con ello consecuencias clínicas fatales.

Estas diferencias se hacen patentes en el tratamiento, con una demora en la reperfusión de estas pacientes hasta en media hora en comparación a los hombres; una revascularización menor realizándose un menor número de ICP a este sexo; la valoración de los factores de riesgo se ve disminuida y esto provoca un tratamiento  farmacológico  menor  en  comparación a los hombres en la misma situación clínica; o un porcentaje muy alta de hasta el 80% de  mujeres que no fueron elegidas para terapias de rehabilitación cardiaca posiblemente debido a las bajas tasas de derivación  médica  y  el  bajo  estímulo  por parte   de  los  profesionales  médicos  para  participar  en   la rehabilitación. Todo esto conllevaba a un peor diagnóstico y con ello a una peor respuesta al tratamiento. Las estatinas son un grupo farmacológico que ha producido un efecto significativamente mejor en las mujeres en comparación con los hombres. Es importante destacar la importancia que tiene la retirada de algunos de estos fármacos por tener acción teratógena durante el embarazo. En cuanto al tratamiento quirúrgico, el ICP produce un beneficio mayor en mujeres debido a la mayor incidencia de complicaciones hemorrágicas de las terapias trombolíticas, en parte por su peor perfil clínico al sufrir la MI.

Las principales limitaciones de este estudio radican en un número insuficiente de estudios acerca de las diferencias en la presentación clínica de la MI y en las diferencias muestrales de mujeres en comparación con la de hombres que participaban en la mayoría de los ensayos clínicos analizados.

Estos datos ponen de manifiesto la necesidad de realizar un abordaje tanto clínico como terapéutico considerando el sexo como un factor relevante y que este fuese holístico desde la presentación clínica, la evaluación de los diferentes factores de riesgo, la edad de presentación, el tratamiento de elección y el seguimiento del mismo. Con una población diana más representativa en los estudios analizados se podría aportar datos más significativos acerca de las diferencias reales que existen en la MI en la mujer.

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INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO

Conflicto de intereses: Los autores/as de este artículo declaran no tener ningún tipo de conflicto de intereses respecto a lo expuesto en el presente trabajo.

Autor para la correspondencia: Pablo Redruello Guerrero. Facultad de Medicina, Universidad de Granada. Avenida de la Investigación nº 11 · 18016, Granada, España E-mail: pablorg239@correo.ugr.es