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José Darío Sánchez López
Mapa de riesgos de una Unidad de Gestión Clínica
de Cirugía Oral y Maxilofacial en Granada
-Segunda Fase: comenzó el 16 de mayo de 2015 con la elabora-
ción y consenso del Proceso de Atención (PA) del paciente de COMF,
atendiendo a las posibles necesidades y expectativas que cada usuario
tiene en función del daño a la salud que presenta y por el que acude
al medio hospitalario en el contexto del SSPA. Se apreció que en el PA
del paciente de COMF intervienen mecanismos estratégicos habitual-
mente establecidos por el Servicio andaluz de Salud (SAS), procesos
claves asociados al tratamiento médico-quirúrgico que requiere el
paciente hasta su alta hospitalaria, y procesos de soporte que apoya-
rán la consecución de los objetivos planteados en el PA del paciente
de COMF. Se procedió a la descripción de la Metodología de Análisis
Modal de Fallos y Efectos (AMFE) (9,10). Aunque el equipo se estuvo
formando a través de la plataforma SPif, fue necesario apostar por la
formación continua, en aras de planificar una estrategia interactiva
en la adquisición del conocimiento. Estas estrategias representan una
superación del procedimiento tradicional de enseñanza-aprendizaje
y promueven la adquisición de nuevos conocimientos a través de la
autorreflexión y autoentendimiento. Se entiende el AMFE como una
herramienta proactiva de evaluación del riesgo que se usa para identi-
ficar los aspectos vulnerables deprocesos complejos, dealto riesgoy ge-
nerar acciones para contrarrestarlos antes de que aparezcan daños (EA).
-Tercera Fase: comenzó el 27 de mayo de 2015 con la identifica-
ción de los posibles EA. Una vez reunido todo el equipo, se identifica-
ron los mismos mediante brainstorming (tormenta de ideas), donde
cada profesional aportó sus diferentes conocimientos, experiencias y
competencias. Esto permitió la elaboración de un catálogo de posibles
EA, fallos y causas, que se recogieron por columnas en una hoja Excel.
-Cuarta Fase: comenzó el 14 de julio de 2015) con el cálculo
de índice de prioridad de riesgo (IPR), consensuando los distintos EA
identificados, eliminando duplicidades, aportando nuevos EA no de-
tectados y reformulando aquellos que no habían quedado claros. La
información obtenida se ponderómediante las variables de gravedad,
frecuencia y detectabilidad. De este modo:
-La gravedad (G) mide el daño físico o psíquico que provoca el
EA en cuestión, según la percepción del paciente y determina su im-
portancia o severidad sobre el mismo. Igualmente, valora el nivel de
consecuencias, con lo que el valor del índice de gravedad (IG) aumenta
en función de la insatisfacción del paciente, la disminución de los re-
sultados clínicos esperados y el coste de reparación del daño causado.
-La frecuencia (F) pondera la repetitividad potencial u ocurrencia
de un determinado EA, lo que en términos de fiabilidad o de preven-
ción se llama “probabilidad de aparición del fallo”.
-La detectabilidad (D) es la capacidad de detectar el fallo antes
de que se produzca el EA. Inversamente a los otros índices, cuantome-
nor sea la capacidad de detección mayor será el índice de detectabi-
lidad y mayor el consiguiente índice de riesgo (IR), determinante para
priorizar la intervención.
Así, se calculó el IPR mediante la ponderación de los EA del ca-
tálogo (G x F x D= IPR) para posteriormente calcular el grado de peli-
grosidad de los riesgos, mediante un trabajo grupal. Por consiguiente,
si se considera que el fallo que se va a ponderar genera un EA crítico
(por la gravedad clínica, extraordinario coste económico, prestigio de
la Unidad, etcétera), se coloca una “X” en el lugar correspondiente de
la columna encabezada con el texto de “CRÍTICO”, permitiendo una
rápida identificación.
-Quinta Fase: comenzó el 20 de julio de 2015 con la elaboración
de las acciones preventivas (AP) para los fallos y las causas detectadas.
Una vez elaborado el catálogo de EA, los IPR y las AP para cada causa,
se propuso cómo podría evitarse el EA, mediante una puesta en co-
mún por todo el equipo interdisciplinar de cada área afectada.
-Sexta Fase: comenzó el 27 de julio de 2015 con la creación del
MR en la UGC de COMF y la identificación de los EA que se pueden
producir en el ámbito de actuación asistencial de la Unidad desde
que el paciente accede al medio hospitalario hasta su alta médica.
Es importante subrayar que el MR (11) constituye una herramienta
de trabajo dinámica e informativa, de carácter transversal y sujeta a
revisiones periódicas, que permite conocer los posibles daños (EA) e
IPRs en la UGC. Tras identificar los EA conmayor IPR, se elaboraron las
líneas de trabajo para implantar las medidas preventivas oportunas,
asignando a los miembros responsables de la UGC la consecución de
las mismas. Finalmente, se definieron con el equipo multidisciplinar
tres indicadores de calidad sanitaria (12) que podían orientar sobre la
evolución de las mejoras en la SP:
Indicador 1: pacientes que se les aplica el procedimiento de Se-
guridad y Verificación Quirúrgica.
Indicador 2: identificación inequívoca de pacientes mediante
pulsera identificativa.
Indicador 3: error en la administración de medicación.
Los indicadores son el instrumentoparamedir el criteriode bue-
na práctica del ámbito del estudio.
RESULTADOS
El resultado del estudio muestra que se han catalogado 33 EA
con un total 102 fallos y 169 causas. Los EA se han distribuido por dis-
tintas áreas asistenciales: derivados de atención primaria y otros hos-
pitales (28), en el área de admisión programada (4), consultas externas
(14), urgencias (14), y hospitalización -diagnóstico y solo tratamiento
médico- (18). Si tras el tratamiento médico se decide en sesión médi-
co quirúrgica que se realizará el procedimiento quirúrgico, el usuario
pasará al área quirúrgica –quirófano- (19), reanimación (19), hospita-
lización (18) y para alta domiciliaria definitiva o de revisión (8). Pa-
radójicamente, el mayor número de EA se produce en el circuito de
derivación de urgencias y atención primaria (28) frente a tan sólo 4
EA procedentes de admisión programada, según las características del
primer grupo en cuanto al conocimiento del paciente y su entorno:
insuficiente conocimiento de la patología maxilofacial, mayor presión
asistencial, demoras en la derivación, etcétera, que convierten a esta
área en la más vulnerable en cuanto a SP. Sin embargo, los EA dentro
del medio hospitalario -área quirúrgica, reanimación, hospitalización-
mantienen una frecuencia muy similar (18-19), indicativo de una ma-
yor unificación de procesos en la SP. Por otra parte, es destacable el
hecho de que éstos se reducen a tan sólo 8 EA en el momento del alta
domiciliaria, probablemente porque constituye una fase en la que se re-
unifican criterios y lasmedidas de seguridad presentanmayor eficacia.
La tabla 2 muestra el IPR según la ponderación de los EA del ca-
tálogo. El análisis del AMFE nos muestra una relación de 10 EA consi-
derados como críticos y 23 EAno críticos, siendo prioritario adoptar las
medidas preventivas de los 10 EA críticos (tabla 3).
Nº
EVENTOS ADVERSOS
IPR
33 Lesión de partes blandas por instrumental
343
3 Error en la medicación.
324
4 Violación de la intimidad/confidencialidad.
243
6 Ansiedad de paciente y familiares.
216
26 Confusiones en diagnósticos y tratamientos
médicos.
200
11 Pruebas diagnósticas y tratamiento
innecesario.
168
13 Error de diagnóstico.
168
29 Úlceras por presión.
168
14 Reacción medicamentosa alérgica.
150
20 Tratamiento médico-quirúrgico incorrecto.
148
12 Error en la transferencia del paciente.
144
31 Fractura de mandíbula.
128
25 Resolución en consulta de acto único.
126
10 Reingreso por agravamiento del proceso
por el que fue tratado.
112
Tabla2.- Efectos adversos con ÍndicedePrioridaddeRiesgomayor a100.