Revista nº 801

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75 José Darío Sánchez López
Mapa de riesgos de una Unidad de Gestión Clínica
de Cirugía Oral y Maxilofacial en Granada
El fundamento para la realización del MR ha puesto de
manifiesto la necesidad de conocer cuáles son los incidentes y
los eventos adversos implicados habitualmente en la actividad
desarrollada en la UGC de COMF, hasta ahora desconocidos.
La información recogida a través de la catalogación de EA, sus
fallos y causas ha contribuido a conocer los factores favorece-
dores en la aparición de los incidentes y, de alguna manera, a
proponer barreras o mecanismos para impedir su aparición.
La elaboración de dicho MR permite reconocer el circuito asis-
tencial del paciente de COMF permitiendo, por tanto, detectar
áreas de mejora y fortalezas de la asistencia para reducir la va-
riación de la práctica asistencial. Asimismo, pese a la existencia
de EA bien conocidos por profesionales del ámbito sanitario y
pacientes, aún siguen siendo frecuentes en el medio hospita-
lario por lo que resulta imprescindible la adopción de medidas
de prevención a través de la difusión continua y permanente de
las mismas. Para lograr dicho propósito es necesario la concien-
ciación de los profesionales implicados en la correcta gestión de
los riesgos, a través de una participación activa de los mismos.
En nuestra experiencia, los profesionales participantes destaca-
ron la importancia de la participación e intercambio de cono-
cimientos que proporcionaron dichas reuniones, así como una
formación específica en sistemas de prevención (AMFE) pese a
la considerable dificultad metodológica que ha implicado la dis-
tinción entre efecto-fallo-causa.
Igualmente, resulta fundamental la formación de los profe-
sionales sanitarios en SP (13) y la necesidad de notificar todos
los EA que sucedan en la UGC de COMF a través de reuniones
del equipo interdisciplicinar. Como afirma Villegas et al (14), así
se asegura la implementación continua de actividades de mejora
en la UGC. El PA del paciente de COMF es complejo, por lo que
en el presente estudio hemos tratado de simplificar las distintas
actuaciones para su mayor accesibilidad por parte de los profe-
sionales, así como facilitar la formación en SP a través de distintos
procedimientos (SPif, metodología AMFE, etcétera). Pese a las
limitaciones del estudio, éste representa una importante inicia-
tiva para continuar trabajando en esta línea y que las distintas
medidas encaminadas a la SP representen una forma regular de
actuación en la UGC.
Finalmente, la consecución de dicho plan precisará de la
implicación activa no solamente de los profesionales sanitarios
sino también de gestores y pacientes para que la SP sea una meta
alcanzable en la práctica clínica habitual (15).
CONCLUSIONES
La elaboración de un mapa de riesgos permite determinar
el circuito del paciente de Cirugía Oral y Maxilofacial, así como
elaborar un catálogo de EA con la finalidad de asegurar y mejorar
la calidad asistencial.
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