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Reguera Teba, Antonio
Efecto de la analgesia multimodal en la colecistectomía laparoscópica
INTRODUCCIÓN
Entre el 10% y el 15% de la población occidental adulta
presenta cálculos biliares. Entre el 1% y el 4% se tornan sinto-
máticos cada año. La extracción de la vesícula biliar (colecis-
tectomía) es el tratamiento principal para los cálculos biliares
sintomáticos. En 2014 se realizaron en España 62.429 colecis-
tectomías según los datos de CMBD del SNS, siendo laparos-
cópicas en un 80%(1). La colecistectomía laparoscópica ofrece
ventajas frente a la cirugía convencional, como es una mayor
visibilidad del campo quirúrgico, menos dolor postoperatorio,
una disminución en la estancia hospitalaria, así como una mayor
recuperación funcional de los pacientes. Todo ello contribuye de
manera global a un menor gasto sanitario.
Aunque la colecistectomía laparoscópica en general se
considera menos dolorosa que la cirugía abierta, el dolor es
uno de los motivos importantes de retraso del alta en la cole-
cistectomía laparoscópica. Mientras en la cirugía convencional
el dolor es debido principalmente a la magnitud de la herida
quirúrgica, en la cirugía laparoscópica influyen otros factores,
tales como la insuflación del neumoperitoneo, causante de do-
lor tipo visceral por irritación del peritoneo y diafragma (2, 3, 4).
La administración de anestésicos locales en la herida quirúrgica
puede ser una manera eficaz
de reducir el dolor después de la
colecistectomía laparoscópica (5). Sin embargo, no se conocen
los efectos beneficiosos y perjudiciales de la infiltración de la
herida con anestésicos locales en estos pacientes.
De manera habitual el dolor perioperatorio en la cirugía la-
paroscópica se maneja mediante el uso de opioides asociados o
no a antiinflamatorios no esteroideos. Sin embargo, los estudios
actuales demuestran una mayor efectividad para prevenir y tra-
tar el dolor postoperatorio cuando se usan técnicas de analgesia
multimodal, que agrega al uso de los fármacos ya mencionados,
la asociación de técnicas locorregionales (6).
MATERIAL Y MÉTODOS
El estudio se llevó acabo en la unidad de Cirugía Mayor Am-
bulatoria del Complejo Hospitalario de Jaén durante el período
correspondiente a enero de 2015 y marzo de 2017, ambos inclu-
sive. La unidad de CMA de nuestro hospital corresponde a una
unidad tipo autónoma. En el estudio participaron 6 cirujanos,
de los cuales se clasificaron en dos grupos (infiltración con bu-
pivacaína sí o no).
En la recogida de datos procedentes del registro de pacien-
tes de la unidad de CMA de manera retrospectiva, no fue nece-
saria la aprobación del comité de ética, ya que el uso o no de
anestésico local corresponde a técnicas igualmente factibles y
seguras de la práctica clínica habitual. Todos los pacientes que se
incluyeron firmaron el consentimiento informado.
Los criterios de inclusión fueron los criterios generales de
inclusión de pacientes para ser intervenido en CMA: ASA ≤ III, so-
porte social o familiar adecuado para alta de manera ambulatoria
con posibilidad de disponer de la atención de un adulto respon-
sable durante el traslado al domicilio y las primeras 24 horas del
postoperatorio, disponibilidad de transporte y tiempo de acceso
a su centro de referencia inferior a una hora desde el domicilio.
Domicilio o lugar de convalecencia accesible a las condiciones del
paciente tras su alta; disponibilidad de teléfono y de los requisitos
elementales de habitabilidad, confort e higiene.
Fueron criterios de exclusión los pacientes con edad > 75
años, IMC > 30, presencia de tratamiento con anticoagulantes,
antecedentes previos de colecistitis, pancreatitis aguda o vesícula
escleroatrófica. Se excluyeron las reconversiones a laparotomía.
Se recopilaron los datos de manera retrospectiva desde
enero de 2015 a marzo de 2017. Cada grupo de cirujanos incluía
a los pacientes en los distintos grupos de estudio. Grupo A con
infiltración y grupo B sin infiltración anestésica.
La técnica quirúrgica utilizada en todos los casos es la
técnica laparoscópica estándar, con insuflación de neumope-
ritoneo a bajas presiones (< 10 mmHg de CO2)(7), con cuatro
trócares (2 de 5 mm y 2 de 10 mm, en posición americana).
Cierre de puerto umbilical con ethibond 1. El tipo de anestesia
fue general con intubación orotraqueal.
La dosis de bupivacaína al 0.5% fue de 20 mL. Se pro-
cedía a instilación con anestésico del lecho quirúrgico y en
el espacio subfrénico derecho. Posteriormente se realizó
infiltración de los puertos de entrada una vez extraída la
vesícula biliar.
Se registró el tiempo quirúrgico desde la insuflación del
neumoperitoneo hasta el cierre de la piel.
El protocolo de analgesia para colecistectomías en CMA
es paracetamol 1gr + metamizol 2gr IV asociando dexketopro-
feno 50mg de rescate en caso que presentara EVA ≥ 5 y meto-
clopramida 10mgr si náuseas y/o vómitos.
En la unidad de adaptación al medio se evaluó el dolor
según la escala visual analógica (EVA) de 1 al 10, así como la
presencia de náuseas y vómitos a la llegada a URPA y en la
sala de adaptación al medio. Los pacientes que cumplían los
criterios de alta de CMA fueron dados de alta el mismo día
de la intervención, sobre las 20 horas aproximadamente. Los
criterios de alta en CMA son los siguientes (8):
1. Signos vitales estables durante al menos 1 hora.
2. Ausencia de depresión respiratoria.
3. Estar consciente y orientado.
4. Tolerar líquidos.
5. Micción espontánea.
6. Vestirse y caminar sin dificultad.
7. No presentar náuseas ni vómitos.
8. Dolor controlable con analgesia oral.
9. Apósitos revisados sin sangrado.
10. Comprender las instrucciones postoperatorias.
11. Aceptar el alta.
12. Presencia de un adulto responsable.
RESULTADOS
Se operaron 320 pacientes, de los cuales 224 fueron in-
cluídos en el estudio: 174 con infiltración y 47 sin infiltración.
La media de edad fue de 48 años (16-81), con predominancia
en sexo femenino (4:1) y un porcentaje de ASA I-II del 87%.
El tiempo quirúrgico medio fue de 49 minutos (10-120). 204
(91%) pacientes fueron dados de alta el mismo día de la in-
tervención frente 18 (8%) que permanecieron ingresados. Las
causas que pospusieron el alta fueron: sangrado (4), vómitos
(4), náuseas (3), dolor (3), náuseas y dolor (1), vómitos y dre-
naje (1), drenaje (1), mareo (1).
Para determinar si existen diferencias estadísticamente sig-
nificativas entre la proporción de pacientes que presentan náu-
seas y vómitos y que son dados de alta según el grupo de tra-
tamiento (irrigación sí o no), se calcularon los correspondientes
test. El test exacto de Fischer indica que no existen diferencias
estadísticamente significativas entre la proporción de pacientes
con náuseas y vómitos en URPA en el grupo con irrigación (6.4%)
y en grupos sin irrigación (4.3%), p_valor = 0.739.