INTRODUCCIÓN

La espina bífida (EB) es un defecto congénito que afecta a la columna vertebral debido al cierre incompleto del tubo neural. La incidencia en el mundo se estima en un caso por cada 2000 recién nacidos.  En Chile la incidencia  de EB es un caso por 2500 recién nacidos tras la fortificación obligatoria de la harina de trigo con ácido fólico, estimándose que nacen cerca de 100 pacientes con EB cada año (1).

La EB es una enfermedad multifactorial compleja-poligénica, en la que su riesgo está determinado por interacción de varios genes y el ambiente. El riesgo de recurrencia de los defectos del tubo neural después del nacimiento de un hijo afectado es de 3,5 a 8% (2,3). Estudios de seguimiento de pacientes con EB han evidenciado que al menos un 75% de los individuos viven a la edad de  20 años (4-6).Debido a que estos seguimientos son de pacientes nacidos hace 3 a 4 décadas atrás, se estima que en la actualidad  este valor sería de aproximadamente de 90%. Las causas de mortalidad en adultos con EB, más frecuentemente descritas, son las asociadas a infecciones, falla cardiaca o renal y neoplasias (7,8). La EB es un cuadro de compromiso multisistémico, pudiendo presentar afecciones en distintos sistemas corporales ya sea por compromiso directo del sistema nervioso y desde éste a otros como el urológico, sexual, gastrointestinal, dermatológico y ortopédico locomotor. En el presente artículo nos centraremos en describir las alteraciones del tracto urinario más frecuentes en los pacientes adultos con EB y sugerencias de su manejo.

Alteraciones frecuentes en el tracto urinario en pacientes con Espina Bífida

Debido a que la EB ha cambiado su epidemiología en población adulta al aumentar su sobrevida, no existen datos precisos de la morbilidad asociada.  No obstante se ha reportado en algunas series que hasta el 80 % de los pacientes adultos con EB, presentan alguna alteración del tracto urinario (9). Las alteraciones del tracto urinario son clasificables en dos grupos: Alteraciones vesicales y Alteraciones urétero–renales (10). Es importante definir que la infección del tracto urinario (ITU) consiste en la colonización y multiplicación microbiana, habitualmente bacteriana, a lo largo del trayecto del tracto urinario. Se denomina pielonefritis si afecta al riñón y la pelvis renal, cistitis si implica la vejiga, uretritis si afecta a la uretra y prostatitis si la infección se localiza en la próstata.

Alteraciones vesicales

Las alteraciones vesicales presentes en pacientes con EB  comprenden la vejiga neurogénica (VN), el  reflujo vesicoureteral (RVU), la ITU baja, la incontinencia urinaria, los problemas con la cateterización, los problemas secundarios a cirugías de aumento vesical y la litiasis. A continuación describiremos cada uno de ellos, sus factores de riesgo y posibles tratamientos.

a) Vejiga Neurogénica

El evento inicial es la disfunción neurológica del control vesical, conocida como vejiga neurogénica. Generalmente se presenta en la forma de vejiga hiperrefléxica, que consiste en la presencia de contracciones no inhibidas (o automáticas) del detrusor asociadas o no a un complejo esfinteriano que puede estar cerrado por disinergia o falta de control. Esto lleva a la  incapacidad de la vejiga para almacenar o eliminar la orina a presiones aceptablemente bajas (<40 mmHg) y reflujo de orina desde la vejiga. Aproximadamente el 50% de los niños con EB abierta y el 25% con EB oculta tienen disinergia del detrusor o esfínter (11,12). Cuando la hiperreflexia es crónica, el detrusor se hipertrofia y la vejiga puede fibrosarse. En el caso de la EB, la fibrosis de pared vesical ocurre como complicación del fenómeno inicial, pasando a ser un factor mecánico perpetuante y agravante con pérdida de la elasticidad de la vejiga (compliance vesical). Con el tiempo lleva a transmisión de presión al tracto urinario superior pudiendo causar daño a la función renal (13). La intervención temprana con medidas como la cateterización intermitente limpia (CIC) y el uso de anticolinérgicos han demostrado prevenir estos cambios histológicos deletéreos (14)por lo que está recomendado su uso. Además hay evidencia de que si este tratamiento farmacológico es exitoso en el paciente, éstos debiesen ser usados de por vida por lo que surge la indicación de vigilar su adherencia (15). La introducción en la década de los 70s del CIC marcó un punto de inflexión en el pronóstico de  los pacientes con EB al reducir la mortalidad debido a falla renal y disminuir complicaciones asociadas al cateterismo permanente como ITU, hipospadias traumáticas, litiasis y cáncer de vejiga (16-18).

b) Reflujo Vesicoureteral

El RVU se presenta en el 20% EB desde el nacimiento, aumentando a la mitad de pacientes a los nueve años de edad, su detección es importante para su manejo y la prevención de complicaciones secundarias a este como son la hidronefrosis y el daño renal. En la espina bífida dorso lumbar se produce, por afección neurológica, RVU que consiste en el paso retrógrado de la orina desde la vejiga al uréter, la cual puede incluso ascender hasta el riñón (13,19,20).

c) Infección urinaria de tracto bajo

En los pacientes con EB no es fácil determinar la definición de ITU baja ya que hay estudios que reportan 85% de casos con bacteriuria asintomática (BA). La BA consiste en la presencia de más de 100.000 colonias por ml de orina en el hombre y más de 10.000 en la mujer en dos ocasiones sin síntomas (21). Madden-Fuentes (2013) propone como criterios de definición de ITU en pacientes con EB: 2 o más síntomas como fiebre>38°C, dolor abdominal, dolor dorso/lumbar, incontinencia nueva o exacerbada, dolor con la cateterización o al orinar, u orina de mal olor/turbia, junto a 100.000 UFC/mL de una cepa bacteriana, y 10 leucocitos por campo mayor a la microscopía. De este modo el criterio clínico define si corresponde a ITU baja o pielonefritis aguda (22). Se ha visto que el 20% de los pacientes con VN tienen un episodio de ITU al año, y que la mitad de los pacientes con EB tienen más de 5 episodios a los 15 años (18). Debido a las complicaciones asociadas a ITU como formación de litiasis y daño renal se ha propuesto la profilaxis antibiótica como medida preventiva, no obstante otros autores  sugieren ser cautos, debido a la alta prevalencia de bacteriuria asintomática en pacientes usuarios de cateterización y a su riesgo asociado a formar cálculos, reservándolos para ser usados en casos justificados por gérmenes específicos como Proteus o Pseudomonas (10). En general la bacteriuria asintomática no debe tratarse salvo en caso de embarazo, post retiro de sonda vesical, exploración urológica, litotricia, anomalías de vía urinaria, niños menores a siete años con reflujo importante y en los primeros meses del trasplante renal (21).

d) Incontinencia Urinaria

El defecto neurogénico vesical puede producir incontinencia urinaria por mecanismos de sobreactividad vesical  e insuficiencia del esfínter. Si bien algunos pacientes perciben este evento como un factor que deteriora su calidad de vida, se han reportado series de casos, en las cuales este es un factor protector de hidronefrosis (19). La prevalencia de incontinencia urinaria ha sido variable en distintas series de pacientes adultos con EB, estudios de revisión sistemática han descrito un promedio de 62%, siendo en algunas series más de un 90% (9). Como manejo farmacológico se han usado los antimuscarínicos vía oral e inyecciones mediante cistoscopía de toxina botulínica. Otro mecanismo de incontinencia urinaria es por rebalse, en la que el esfínter es hiperactivo, pero la cantidad de orina acumulada es mayor a la capacidad de almacenamiento y control esfinteriano. En este caso hay riesgo inminente de daño renal por lo que debe ser manejado con las técnicas de vaciamiento urinario (23).

e) Problemas con la cateterización vesical

Si bien la CIC es por lo general un proceso seguro, se han descrito algunos problemas asociados a la misma tales como la dificultad de realizar la cateterización, incomodidad para ser realizada por encontrarse en espacios públicos, hematuria y lesiones uretrales. Es fundamental la educación del paciente por lo que está recomendado iniciar a edades tempranas el entrenamiento en auto-cateterización (24) y apoyo de terapeuta sobre todo en la adolescencia. De todos modos se sugiere, mientras sea posible, evitar el uso de catéter permanente ya que este último se asocia a riesgo de bacteriuria crónica e infecciones que predisponen a formación de cálculos (23).

f) Problemas secundarios a cirugías de aumento vesical

De otra parte los  pacientes con EB pueden ser sometidos a lo largo de su vida a cirugía de aumento vesical, la cual se realiza cuando el tratamiento médico (fármacos y cateterización vesical) es insuficiente para el manejo del RVU.  Un tipo de cirugía de aumento vesical es la enterocistoplastía, en la cual se crea un bolsillo de intestino conectado a la vejiga aumentando así su capacidad. Los pacientes con este tipo de cirugía pueden presentar alteraciones bioquímicas, principalmente acidosis metabólica, que si bien se resuelve en el tiempo, podría ocurrir osteomalacia secundaria a desmineralización por uso crónico de buffer óseo, por lo que se sugiere monitorear niveles de bicarbonato y valorar su suplementación en caso deficitario (25,26). Las cirugías que involucren el íleo terminal pueden llevar a déficit de absorción de vitamina B12 a largo plazo, por lo que es sugerido que desde los cinco años de operados tengan un control de niveles y suplementación en caso carencial (23,27). Además en la edad adulta se pueden presentar complicaciones como perforación vesical, tanto espontánea como atribuida a mal manejo de cateterización, siendo este riesgo mayor en pacientes con antecedentes de abuso de sustancias o patología psiquiátrica (28). Finalmente se ha reportado que el 4% de los casos de neoplasias de vejiga, ocurren en pacientes que han sido sometidos a cirugías de aumento vesical. Por esto hay consenso en realizar pesquisa cistoscópica bianual una vez transcurridos diez años desde la cirugía, y una búsqueda precoz de cáncer vesical en caso de presentar hematuria o ITU crónica (29).

g) Litiasis

La litiasis vesical es 10 veces más frecuente en pacientes con EB adultos que en la población general. Como factores de riesgo asociados se han descrito: ITU recurrente, drenaje urinario deficiente, presencia de mucosa intestinal en epitelio urinario, y las anomalías metabólicas. Para la litiasis asociada a cirugías de aumento vesical, la hipótesis etiológica postulada es que hay una retención mucosa en la vejiga que sirve de nicho para la formación de cálculos, colonización bacteriana y alteraciones metabólicas. Para prevenir  la formación de cálculos se ha usado la irrigación vesical, pudiendo esta última ser efectuada sólo con agua o bien agregando agentes mucolíticos como N-acetilcisteína. No se ha demostrado diferencia entre la irrigación con o sin mucolíticos,  siendo más significativa la cantidad de líquido diaria usada para la irrigación (28). Otro aspecto a considerar en la prevención es el manejo de la acidosis metabólica que puede ocurrir en pacientes con enterocistoplastias (25). La litiasis vesical debería ser manejada idealmente, por medio de un abordaje endoscópico, ya que esta técnica presenta menos dolor postoperatorio, tiempo de hospitalización y morbilidad (30).

Tabla 1. Principales complicaciones urinarias en pacientes con espina bífida

Alteraciones urétero-renales

Las alteraciones uretero-renales presentes en pacientes con EB comprenden la pielonefritis aguda y crónica, la litiasis reno-ureteral y la insuficiencia renal crónica.

a) Pielonefritis (PN)

La pielonefritis aguda (PNA) es la infección del parénquima renal casi siempre de origen ascendente y que frecuentemente compromete la pelvis renal. La clínica es dolor lumbar unilateral con “puño percusión” positiva, fiebre y compromiso del estado general. Si hay daño cicatricial en el tiempo el diagnóstico es de pielonefritis crónica (PNC), objetivada por exámenes imagenológicos (31). Hay evidencias de mayor consulta en unidad de emergencias por ITU en el grupo de pacientes adultos con EB respecto a la población general, y que las hospitalizaciones por este motivo fueron 50 veces más frecuentes frente a los pacientes sin EB (32), por ello se considera que la ITU/PN es una patología frecuente en EB. Al igual que en los pacientes sin VN el principal germen en pacientes con EB es E.Coli, seguido de Klebsiella.  Para ambos grupos los gérmenes restantes son de tipo nosocomial como Pseudomonas, Acinetobacter y Enterococcus, pero estosse han reportado con mayor frecuencia en el grupo con EB respecto a la población sin VN (33,34).Esto se asociaría al mayor número de hospitalizaciones y a la manipulación del tracto urinario a la que están sometidos recurrentemente los pacientes con VN (35). Si bien el manejo con antibióticos es similar a la población general, se debe tener en cuenta el criterio de no sobretratar las bacteriurias que no cumplen con el diagnóstico de ITU complicada o PNA para prevenir la resistencia antibiótica, la que está dada por Beta lactamasas las cuales implican un desafío tanto microbiológico como epidemiológico. Como se mencionó previamente existen estrategias de profilaxis antibiótica para prevención de la ITU pero su uso debe valorarse en cada caso. En PN por gérmenes de riesgo de formación de cálculos como Proteus o Pseudomonas sesugiere realizar estudios de imágenes con tal de detectarlos (23).

b) Litiasis reno-ureteral

La litiasis del tracto urinario alto en pacientes con EB ha sido pobremente descrita en la literatura, no obstante existe riesgo aumentado de padecerla siendo potenciales factores etiológicos la estasis urinario, la bacteriuria, ITU recurrentes y la instrumentación frecuente. Un estudio evidenció que de 12.315 pacientes con EB operados por litiasis, la localización de cálculos fue 2,1 veces más frecuente renal que ureteral. El manejo quirúrgico de la litiasis en pacientes con EB es más complejo que el grupo de la población general debido a las frecuentes alteraciones que presentan a nivel vertebral, escoliosis y obesidad, y además por el mayor riesgo evidenciado de complicaciones postquirúrgicas como falla renal aguda, ITU, insuficiencia respiratoria, embolia pulmonar, sepsis, sangrado y paro cardiorrespiratorio (36).

c) Insuficiencia renal

La Insuficiencia renal crónica en pacientes con EB puede ser causada por múltiples factores como RVU crónico, infecciones recurrentes y litiasis. En una revisión sistemática de 1564 pacientes adultos con EB abierta se encontró aproximadamente un cuarto de ellos con algún grado de daño renal y el 1,3% con enfermedad renal crónica (ERC) terminal (9). Se ha observado que la ERC terminal se puede alcanzar a edades más tempranas que en los pacientes con ERC de la población general sin litiasis (40 vs 60 años), y que la probabilidad de trasplante renal como terapia del reemplazo de la función renal es menor en proporción a los pacientes sin EB. Los pacientes en etapa de reemplazo de la función renal con EB han demostrado el mismo riesgo de mortalidad tanto en diálisis como post-trasplante que los pacientes sin EB (37). Por otro lado se ha reportado mayor incidencia de infecciones urinarias en aquellos pacientes con vejiga aumentada de tamaño post-trasplante, característico de pacientes con EB, respecto al resto de trasplantados por otras causas (38). En Chile se realizan 17 trasplantes renales por millón de habitantes (cerca de 300 casos por año), pero no hay datos publicados de cuantos trasplantes renales se realizan en pacientes con EB. En los pacientes con EB se recomienda detección precoz de la insuficiencia renal. Considerando métodos de medición, la creatininemia para estimar la Tasa de Filtración Glomerular puede ser no representativa debido a la masa muscular del paciente, pero a pesar de lo descrito, el cambio de niveles de creatininemia persistentes en el tiempo es un método barato y de utilidad en la práctica diaria. La medición del clearence de creatinina en 24 horas puede ser mejor, pero implica ser cuidadoso en la recolección del total exacto que en casos es difícil por presencia de pérdidas por incontinencia. La medición de otros biomarcadores como el Clearence de edetato de cromo-51 (Cr-51 EDTA) y Cistatina C pueden ser más precisos pero no se encuentran disponibles de rutina (23). Se recomienda el uso de imágenes para detectar daño renal, entre las técnicas, la cintigrafía con ácido dimercaptosuccinico (DMSA) ha logrado una tasa de detección de cicatrices renales de más de 4 veces que la ultrasonografía (39). Se sugiere que los pacientes realicen una cintigrafía al menos una vez para determinar la presencia de cicatrices renales y de ser así iniciar tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (iECA) que ha mostrado retrasar el establecimiento de la proteinuria intentando así preservar la función renal, sobre todo si el paciente es además hipertenso arterial (40).

CONCLUSIÓN

La EB es una enfermedad que se asocia a complicaciones del sistema urinario principalmente vejiga neurogénica, reflujo vesicoureteral, alteración de la continencia urinaria, litiasis urinaria, infecciones del tracto urinario. Muchos pacientes son sometidos a procedimientos y cirugías urológicas para su manejo, teniendo como uno de los objetivos principales evitar la enfermedad renal crónica. Los pacientes adultos con EB requieren de control médico para manejo de estas condiciones y de otras posibles complicaciones derivadas menos frecuentes como el cáncer asociado a vejigas operadas y perforaciones vesicales.

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INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO

Conflicto de Interés: Rosa Pardo es parte del directorio de CORPEB, Corporación Espina Bífida Chile, institución sin fines de lucro que trabaja en el apoyo y mejora de la calidad de vida de niños con Espina Bífida.

El resto de los autores declara no tener conflicto de interés.

Autor para la correspondencia: Rosa Andrea Pardo Vargas. Santos Dumont, 999 · 8380456. Independencia, Santiago, RM, Chile. E-mail: roanpavar@yahoo.com Tlf.: +56-2-29788513